Documentación clínica

Dato que permite adquirir y ampliar conocimientos sobre el estado de salud de personas o la forma preventiva, mejorarla, aumentarla o recuperarla. La información sanitaria se genera como consecuencia de la atención recibida por el paciente en atención primaria, especializada o sociosanitaria.

Historia clínica

Permite recoger información clínica del paciente. Es el conjunto de datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente. Comprende historia médica o historia de enfermería.

Funciones de la historia clínica

  • Atención a individuos
  • Evaluación y promoción de la calidad
  • Investigación y docencia
  • Gestión/administración y planificación
  • Testimonio jurídico-legal

Características de la historia clínica

  • Única por paciente
  • Integrada
  • Acumulativa, conservable y recuperable

Modelos de historia clínica

En atención primaria: ver episodios, antecedentes personales, vacunas/atención especializada u hospitalaria.

Historia de salud o clínica

Se unen información clínica del paciente en todos los centros que ha sido atendido.

Características de la historia de salud

Atención hospitalaria o especializada: recoger datos de forma puntual, contactos ocasionales profesionales, diagnóstico y tratamiento, actividades de recuperación de la salud/atención primaria: recoge datos de salud, seguir al paciente en problemas de salud, identificar y resolver, prevención y promoción.

Historia clínica hospitalaria

Todas las personas deben tener un número de historia, único por paciente, que permita acceder a la documentación. Preferentemente electrónico, que quede garantizada la autenticidad, integridad, seguridad y conservación del contenido.

Documentos de historia clínica

  • Documentos de historia clínica médica y de enfermería
  • Servicio de admisión

Historia clínica atención primaria

Registro de datos para atender al paciente el resto de su vida: historia individual o familiar.

Archivo

Pertenece a servicio de admisión y documentación clínica, integra y mantiene información clínica del paciente, se digitalizan los documentos en papel.

Tipos de archivo de historia clínica hospitalaria

  • Activo
  • Pasivo

Localización de historias clínicas

Fichero de pacientes, contiene datos identificativos básicos que pertenecen al paciente.

Proceso de archivo en papel

En estanterías clasificadas, sistema de dígito terminal.

Archivo actual

Digital, en escáner, electrónica, la HCDSN garantiza acceso a documentación fácilmente y resume todo.