La Familia como Unidad de Cuidados en Atención Primaria de Salud

1. Concepto de Familia

La familia es una institución fundamental, cuya definición varía según la perspectiva:

  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como: “Miembros de un hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre, adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión a escala mundial.”
  • Según Lima (2009), es una “unidad biopsicosocial que mantiene un determinado comportamiento frente a la salud y su pérdida. Entre sus funciones destacan las de cuidarse y enseñar a cuidar a sus miembros, promover el desarrollo, la salud y el bienestar de estos y adaptarse a las situaciones de crisis.”

Elementos clave en las definiciones de familia:

  • Existencia de un hogar, convivencia.
  • Funciona como un grupo que posee características comunes.
  • Existencia de lazos de interacción, afecto e intimidad entre sus miembros.

Una perspectiva más flexible y centrada en el individuo establece que: “Familia es lo que el usuario o usuaria dice que es.”

2. La Necesidad de Salud Familiar

La OMS (1998), en su objetivo 15 de “Salud para todos en el siglo XX”, enfatizó la necesidad de un sector sanitario más integrado, con énfasis en la Atención Primaria. En el núcleo de este sistema, se requiere una enfermera de salud familiar bien formada, capaz de proporcionar asesoramiento en hábitos de vida, asistencia familiar y servicios de atención domiciliaria a un número limitado de familias, interactuando además con las estructuras de la comunidad local en relación con los problemas sanitarios.

La salud familiar se considera una necesidad por varias razones:

  • La salud de la familia determina la salud de la comunidad.
  • Entre el 80-88% de los cuidados se producen en el contexto informal de la familia. La mayoría de los problemas se resuelven en el ámbito familiar.
  • La familia es un núcleo generador de hábitos y una de las fuentes fundamentales de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud. Por ejemplo, en la familia se enseña a lavarse los dientes, las manos o se adquieren hábitos dietéticos.
  • Las variables individuales no parecen ser influyentes de forma aislada, sino en relación con los factores que caracterizan la estructura y el estilo de vida familiar. Una familia desestructurada tendrá más posibilidades de influir negativamente en sus miembros y propiciar la aparición de problemas.

3. Abordaje Familiar: Perspectivas en Enfermería

La práctica de la enfermera de familia se conceptualiza en tres categorías principales:

Familia como Contexto

  • El enfoque primario es sobre la salud y el desarrollo de un miembro individual.
  • Se valora cómo la familia satisface las necesidades básicas del individuo.
  • En función de ello, los miembros de la familia pueden necesitar intervenciones directas.

Familia como Cliente

  • Los procesos y relaciones familiares son el centro primario de los cuidados enfermeros. El cliente es la familia. Se aborda directamente la familia como una unidad.
  • Se valoran los patrones familiares.
  • El proceso enfermero se centra en estos patrones y tiene como objetivo general alcanzar y mantener la salud individual y familiar.

Familia como Sistema

  • Un sistema es un conjunto de elementos relacionados entre sí y que funcionan como un todo.
  • La familia tiene impacto sobre sus miembros de forma individual.
  • Los individuos tienen impacto sobre el resto de la familia.

4. Pautas de Valoración Familiar

La valoración familiar es un proceso integral que considera diversos aspectos:

  • Valoración individual de cada uno de los miembros: Permite conocer las necesidades individuales. Se puede realizar en base a las necesidades de Henderson o por patrones funcionales de salud de Gordon.
  • Valoración del entorno: Proporciona más información sobre el contexto familiar:
    • Vivienda (superficie, habitabilidad, etc.)
    • Barrio (seguridad, servicios comunitarios, etc.)
    • Número de miembros
    • Nivel socioeconómico
    • Nivel educativo parental
    • Estilo educativo (democrático, autoritario, etc.)
    • Relación de pareja y ambiente familiar.
  • Tipos de familia:

    Clasificación Tradicional

    • Familia nuclear: padre-madre-hijos/as.
    • Familia extensa: familia nuclear + abuelos/as, tíos/as, primos/as.
    • Familia binuclear.
    • Familia monoparental.
    • Equivalentes familiares.

    Clasificación Sociológica

    • Familia consanguínea: hermanas y hermanos casados con hijos e hijas.
    • Familia conyugal: cónyuges con sus hijos e hijas.
    • Familia extraordinaria o extendida: grupo familiar más parientes con relación importante.
  • Valoración del ciclo familiar: Es crucial tener en cuenta la etapa del ciclo vital en la que se encuentra la familia:
    • Formación de pareja: Conseguir una relación equilibrada y estable, armoniosa.
    • Familia con hijos/as lactantes: Desde el nacimiento del primer hijo/a hasta los 18 meses; atender sus necesidades y nueva redistribución de tareas en el hogar.
    • Familia con hijos/as preescolares: Hasta los 3-4 años de edad y llegada del segundo hijo/a. Las relaciones pueden resentirse por la dedicación casi exclusiva.
    • Familia con hijos/as escolares: Importante alentar los logros educativos y fomentar la adaptación social.
    • Familia con hijos/as adolescentes: Los hijos/as van adquiriendo autonomía e independencia. La comunicación es importante.
    • Familia con hijos/as sin dependientes: Aceptar la libertad de los hijos/as. Nueva distribución de papeles y reorganización familiar.
    • Familia en edad madura: Disponen de más tiempo para sus intereses y reajustar sus relaciones de pareja.
    • Familia anciana: Inicio con la jubilación y finaliza con la muerte.

La familia es el elemento de la estructura de la sociedad responsable de la reproducción biológica y social del ser humano. Constituye la unidad de reproducción y mantenimiento de la especie humana y, en ese sentido, es el elemento que sintetiza la producción de la salud a escala microsocial. En ella se satisfacen las necesidades que están en la base de la conservación, fomento y recuperación de la salud. Cumple funciones importantes en el desarrollo biológico, psicológico y social de las personas, encargada de la formación y desarrollo de la personalidad y asegura, junto a otros grupos sociales, la socialización y educación para su inserción en la vida social y la transmisión generacional de valores culturales, ético-morales y espirituales.

Competencia Familiar

La competencia familiar es una cualidad global de salud/competencia que indica en qué medida la familia realiza adecuadamente sus funciones:

  • Dar apoyo y sustento.
  • Establecer límites generacionales y liderazgo eficaz (las normas son necesarias).
  • Potenciar la autonomía de sus miembros.
  • Comunicar eficazmente, de forma dialogada y no agresiva.

5. Aspectos Adicionales en la Valoración Familiar

Además de lo anterior, se valoran los siguientes aspectos:

1. División del Trabajo

Se refiere a la flexibilidad o rigidez en el reparto de tareas. Las familias rígidas en el reparto de roles:

  • Experimentan más estrés.
  • Tienen menor capacidad de afrontamiento en las crisis.
  • Presentan mayor frecuencia de desadaptación al rol (al estar tan claros los roles de cada uno, en una situación de cambio, no saben cómo adaptarse).

2. Distribución de Autoridad y Poder

El poder es la capacidad de desarrollar una acción en contra de la resistencia de otros y sin considerar sus necesidades. Cuando el poder se institucionaliza a través del respeto, el miedo, la estima o la posición, se denomina autoridad.

  • La manifestación del poder puede ir desde el poder igualitario (todos realizan tareas por igual) hasta el poder caótico (cada uno hace lo que le parece).
  • Se forman coaliciones paternas: que pueden ir desde una fuerte coalición entre progenitores hasta la coalición padre/madre con hijo/a (donde el padre tiene más afán por un hijo que por otro).
  • En cuanto a la cercanía e intimidad: Nos preguntaremos: ¿ejerce alguna persona el control del grupo?, ¿se implican todos en la conversación?, ¿establecen los padres los límites a los hijos?, ¿son razonables los límites? Además, dentro de los límites de la familia, observaremos: ¿quién toca a quién?, ¿quién mira a quién? Observaremos también el tacto (amable, paternal, tierno, agresivo…), los momentos de intimidad, dónde duerme cada persona, si conoce las amistades de su hijo…

Consideraciones importantes:

  • Los patrones culturales suelen determinar la posición de poder en la familia.
  • Los patrones familiares ineficaces habitualmente se producen por:
    1. Completa dominancia unilateral: Conlleva un fallo de autoestima en el resto de miembros y problemas de independencia.
    2. Ausencia de figuras de poder: Provoca confusión, desorganización y caos en la familia. Los niños necesitan que haya un poder que establezca normas.

En las familias saludables, el poder se concentra en torno a dos figuras adultas, y los niños/as están implicados en la toma de decisiones (por ejemplo, dónde ir de vacaciones, pero no dónde vivir).

Al ignorar la estructura de poder y autoridad familiar, las intervenciones enfermeras pueden contribuir a aumentar el estrés del resto de los miembros. Cuando el miembro dominante está incapacitado, la familia tiende a ceder la autoridad.

3. Roles

El establecimiento de los roles asegura que la familia alcanzará las metas que se proponga. Existen algunos roles estereotipados: Niña buena, Niño mimado, Padre autoritario, Madre enferma, etc.

4. Ritos y Símbolos

Proceden de la cultura y los procesos de transacción del sistema familiar. Destacamos:

  • Ritos sobre la comida.
  • Eventos de ocio.
  • Prácticas religiosas.

5. Soporte Emocional

Se refiere a los aspectos afectivos:

  • Grado de empatía (apertura emocional).
  • Gama de sentimientos/humor y tono.
  • Conflictos no resueltos. Pueden haber asuntos pendientes.

6. Patrón de Comunicación

En el contexto familiar, la comunicación eficaz es imprescindible para el desarrollo de las funciones familiares, el reconocimiento de las necesidades individuales y la negociación que asegure el logro de las metas.

Modos de comunicación:

  • Apaciguando: Aparentemente todos están de acuerdo para evitar el conflicto.
  • Culpabilizando: Los miembros de la familia tienen miedo de asumir sus responsabilidades.
  • Racionalizando: Los miembros de la familia evitan los miedos y emociones centrándose en aspectos intelectuales.
  • Irrelevante: Ilógico desde la perspectiva de lo que está sucediendo.
  • Congruente: Acorde al entorno. Concordancia entre la comunicación verbal y la no verbal.

6. Estilo Familiar

El estilo familiar se mide a través de: las necesidades de dependencia, el conflicto adulto y el espaciamiento físico.

  • Las familias de estilo centrípeto: la vinculación afectiva supone la explotación de las necesidades afectivas, hay una interferencia parental en la conciencia de sí mismo y en la autodeterminación, e inculcación parental de una excesiva culpa por la ruptura (si hay una tradición familiar, una persona se siente mal si rompe esos ritos, aunque necesite hacerlo).
  • Las familias de estilo centrífugo: los límites externos son tenues (no hay tantas normas, cada uno va a lo suyo), hay una liberalización muy temprana de los hijos, y una búsqueda del placer, la satisfacción y el goce fuera de la familia.

Lo ideal no es ni una ni la otra, sino un punto medio entre ambas.

7. Afrontamiento Familiar

El afrontamiento familiar es la capacidad que tiene la familia para adaptar la dinámica familiar a una situación, por ejemplo, una enfermedad.

A mayor competencia familiar, más efectividad en el afrontamiento (las competencias mencionadas anteriormente: dar apoyo y sustento, establecer límites, comunicar…). Cuantas más competencias, más fácil es afrontar la enfermedad.

Factores de Estrés en la Familia

  • Muerte del cónyuge.
  • Divorcio.
  • Separación matrimonial.
  • Encarcelación.
  • Muerte de un familiar cercano.
  • Lesión o enfermedad personal.
  • Matrimonio.
  • Despido del trabajo.
  • Jubilación.
  • Reconciliación matrimonial.
  • Síndrome del nido vacío (los hijos se van).
  • Paternidad/maternidad.

Señales de Alarma

  • Consultas frecuentes por problemas menores.
  • Múltiples dolencias.
  • Síntomas que permanecen desde hace mucho tiempo.
  • Incongruencia entre el nivel de sufrimiento y la dolencia.
  • Consulta de los padres por problemas menores de los hijos.
  • Consulta de un adulto acompañado de otro sistemáticamente.
  • Enuresis y/o encopresis (incontinencia urinaria y fecal).
  • Ausencia de los padres durante un tiempo prolongado.
  • Primera consulta prenatal al final del embarazo.
  • Embarazo no deseado.
  • Violencia intrafamiliar.
  • Bajo rendimiento y/o repetición de curso escolar.
  • Enfermo crónico en la familia.
  • Duelo no resuelto.

Test de APGAR Familiar

Población diana: población general.

Se trata de un cuestionario que puede ser autoadministrado o administrado por un tercero y que consta de 5 ítems tipo Likert para valorar la percepción de la persona sobre la función familiar.

Los puntos de corte son los siguientes:

  • Normofuncional: 7 – 10 puntos.
  • Disfuncional leve: 3 – 6 puntos.
  • Disfuncional grave: 0 – 2 puntos.

8. Diagnósticos Enfermeros Familiares

Los diagnósticos enfermeros relacionados con la familia incluyen:

  • Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar: Patrón de regulación e integración en los procesos familiares de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.

    Características definitorias:

    • Agravamiento de los síntomas de enfermedad de un miembro de la familia.
    • Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
    • Actividades familiares inapropiadas para alcanzar los objetivos de salud.
    • Falta de atención a la enfermedad.
    • Expresa deseo de manejar la enfermedad.
    • Expresa dificultad con el régimen prescrito.

    Factores relacionados:

    • Complejidad del sistema sanitario.
    • Complejidad del régimen terapéutico.
    • Conflicto de decisiones.
    • Dificultades económicas.
    • Demandas excesivas.
    • Conflicto familiar.
  • Afrontamiento familiar comprometido: Una persona de referencia que habitualmente brinda soporte (familiar, persona significativa o amigo íntimo) proporciona un apoyo, confort, ayuda o estímulo que puede ser necesario para que el paciente maneje o afronte las tareas adaptativas relacionadas con su reto de salud, que es insuficiente, ineficaz o está comprometido.
  • Afrontamiento familiar incapacitante: Comportamiento de una persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) que invalida sus propias capacidades y las del paciente para abordar de forma eficaz las tareas esenciales para la adaptación de uno de ellos al reto de salud.
  • Disposición para mejorar el afrontamiento familiar: Patrón de manejo efectivo de las tareas adaptativas por parte de la persona de referencia (familiar, persona significativa o amigo íntimo) implicada en el reto de salud del paciente, que es suficiente para la salud y el crecimiento en relación a sí mismo y al paciente, y que puede ser reforzado.
  • Procesos familiares disfuncionales: Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos, negación de los problemas, resistencia al cambio, solución ineficaz de los problemas y a una serie de crisis que se perpetúan por sí mismas.
  • Disposición para mejorar los procesos familiares: Patrón de funcionamiento familiar que es suficiente para mantener el bienestar de los miembros de la familia y que puede ser reforzado.
  • Interrupción de los procesos familiares: Cambio en las relaciones y/o en el funcionamiento familiar.