Cirrosis hepática

Es el resultado de la cronicidad de la hepatopatía alcohólica que lleva a fibrosis sinusoidal con cicatrización de áreas hipóxicas, a lo que sigue la 

formación de nódulos de regeneración. 

La regeneración de la matriz extracelular es distorsionada, por lo tanto, el Órgano no adquiere la misma funcionalidad previa y hay alteración de 

gradientes circulatorios, alteración metabólica y biosintética. 

El proceso fibrótico en la cirrosis

 Los hepatocitos pierden sus microvellosidades, por lo tanto, se pierde la capacidad absortiva de estas células.

 La proliferación de las células estrelladas y su transformación fibroblástica condiciona a fibrosis del espacio de Disse. 

 Las células del endotelio hepático pierden sus fenestraciones y el endotelio se hace continuo. La fibrosis del espacio de Disse y la 

continuidad del endotelio hace que los sinusoides se endurezcan, lo cual se denomina “capilarización de los sinusoides”. 

 Las células de Kupffer se activan y liberan citocinas | proinflamatorias

Consecuencias de la cirrosis hepática

 Insuficiencia hepática: Se manifiesta con ictericia, tendencia al sangrado por Trombocitopenia, anemia moderada a severa, edema periférico. 

 Hiperestrinismo ya que las hormonas esteroideas, como los estrógenos, no se eliminan adecuadamente por disfunción hepática. Ello conlleva la aparición de nevos en forma de araña, ginecomastia, disminución del vello púbico, atrofia testicular, trastornos musculares.


Cirrosis hepática por alcohol

En primer lugar, el etanol es metabolizado principalmente en el hígado por la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH), que lo convierte en acetaldehído, un metabolito altamente tóxico. Posteriormente, el acetaldehído es transformado en acetato por la aldehído deshidrogenasa (ALDH). Sin embargo, durante este proceso también se activa el sistema microsomal oxidativo del etanol (CYP2E1), el cual genera especies reactivas de oxígeno (ROS). Tanto el acetaldehído como los ROS desempeñan un papel fundamental en el daño hepatocelular, ya que inducen estrés oxidativo, peroxidación lipídica y alteración de proteínas y ADN.
El daño celular resultante activa la respuesta inflamatoria hepática. Las células de Kupffer, que son macrófagos residentes del hígado, liberan citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y diversas interleucinas. Esta respuesta perpetúa la inflamación crónica, carácterística de la hepatitis alcohólica, y contribuye a la necrosis y apoptosis de los hepatocitos.
Un paso clave en la progresión hacia la cirrosis es la activación de las células estrelladas hepáticas (células de Ito). Bajo condiciones normales, estas células almacenan vitamina A; sin embargo, en presencia de acetaldehído, citocinas inflamatorias y estrés oxidativo, se activan y se transforman en células miofibroblásticas. Estas células activadas sintetizan y depositan grandes cantidades de colágeno y otros componentes de la matriz extracelular, lo que conduce al desarrollo de fibrosis hepática.
A medida que la fibrosis progresa, se forman septos fibrosos que alteran la arquitectura normal del hígado y dificultan el flujo sanguíneo intrahepático. Paralelamente, el hígado intenta regenerarse mediante la proliferación de hepatocitos, dando lugar a la formación de nódulos regenerativos rodeados de tejido fibroso.
Esta combinación de fibrosis difusa y nódulos regenerativos define histológicamente la cirrosis hepática.


Finalmente, estos cambios estructurales tienen importantes repercusiones funcionales. La distorsión del flujo sanguíneo conduce a hipertensión portal, mientras que la pérdida de masa hepatocelular funcional ocasiona insuficiencia hepática. Esto se traduce en alteraciones metabólicas, disminución de la síntesis de proteínas (como la albúmina y factores de coagulación) y acumulación de sustancias tóxicas, como el Amóníaco.

Hipertensión Portal

 Incremento de la presión en la vena porta mayor de 10 mmHg

 Gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas mayor de 5 mmHg.

Hay un aumento tanto del flujo portal como de la resistencia intrahepática que conllevan a hipertensión portal.

El aumento de la resistencia depende de:

 Resistencias fijas:

o Compresión sinusoidal y post-sinusoidal

o Rigidez sinusoidal

 Resistencias variables mediadas por las células de Ito:

o Estímulos alfa-adrenérgicos

o Endotelinas, AT II, tromboxano A2

o Déficit de óxido nítrico 

El aumento del flujo portal depende de: 

 Vasodilatación arteriolar esplácnica, con apertura de colaterales porto-cava y porto-sistémicas. Por lo Tanto hay circulación sistémica hipercinética con aumento del flujo portal. 


Ascitis

1. Hay cirrosis con aumento de la resistencia en la circulación portal, y aumento del flujo sanguíneo portal por vasodilatación esplácnica, lo cual conlleva a hipertensión portal. 

2. Hay un aumento de la presión hidrostática esplácnica. Por otra parte, hay dilatación arterial, lo cual hace que se liberen factores 

vasoconstrictores y anti-natriuréticos. Esto hace que se retenga sodio y en consecuencia se expande el plasma, lo cual hace que aumente aún más la presión hidrostática.

3. La propia insuficiencia hepática de la cirrosis determina que haya hipoalbuminemia, por lo tanto, hay disminución de la presión oncótica.

4. El aumento de la presión hidrostática en conjunto con la disminución de la presión oncótica determinan que haya un flujo de líquido desde los vasos sanguíneos hacia el intersticio, formándose ascitis. La acumulación de líquido en el intersticio hace que disminuya el VCE, lo cual vuelve a estimular al SRAA para retener más líquidos, y de esta manera se crea un ciclo de retroalimentación positiva donde el edema progresa cada vez más.