Medición de Signos Vitales: Protocolos Esenciales en Enfermería Clínica

Temperatura Corporal

Definición

Determinación de la temperatura del organismo.

Materiales

• Termómetro
• Toallas de papel
• Guantes de procedimiento

Procedimiento

• Lavado de manos.
• Uso de guantes de procedimiento.
• Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Aplicar la técnica lo menos invasivamente posible.
• Bajar la columna de mercurio del termómetro, situándola debajo de 35°C.
• Por razones de higiene y funcionalidad, elegir la zona axilar para realizar la determinación, excepto en caso de niños pequeños, amputación de miembros superiores o hipotermia, en que opcionalmente se elegirá la vía bucal o rectal.
• Secar previamente la axila con toalla de papel.
• Colocar el termómetro en la zona elegida:
  • Axila: Colocar el bulbo del termómetro en contacto con la piel durante 5 minutos.
  • Boca: El bulbo del termómetro se coloca bajo la lengua con los labios cerrados al menos durante 3 minutos (36,8-37,2°C).
  • Recto: El bulbo del termómetro debe introducirse aproximadamente 4 cm durante 3-5 minutos (37-38°C).
• Retirar el termómetro y leer.
• Registrar la técnica con un punto rojo en la gráfica del paciente.
• Firmar su realización.
• Lavar y desinfectar el termómetro.

Observaciones

• La toma de temperatura, si va a ser sistemática, se realizará a la misma hora y preferentemente en ayunas.
• Si el paciente ha realizado ejercicio físico o ha comido, es conveniente esperar 30 minutos para realizar la medición de temperatura.
• Proteger la seguridad del paciente durante la medición, sobre todo en niños y pacientes con niveles bajos de conciencia y orientación, evitando lesiones, heridas e ingesta de mercurio, entre otras, secundarias a la rotura del termómetro.

Frecuencia Cardíaca

Definición

Contar los latidos cardíacos durante 1 minuto.

Materiales

• Reloj con segundero
• Guantes de procedimiento

Procedimiento

• Lavado de manos.
• Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Aplicar la técnica lo menos invasivamente posible.
• Se puede realizar la medición del pulso radial (más frecuente) y apical.

Pulso Radial

• Localizar el latido sobre la arteria radial a nivel de la muñeca, por debajo de la tabaquera anatómica.
• Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular en dicha arteria.
• Contar el número de latidos en 30 segundos y multiplicar por 2.
• Si se observan alteraciones, repetir la determinación durante 1 minuto o tomar el pulso apical.

Pulso Apical

• Colocar al paciente en posición supina con el hemitórax izquierdo descubierto.
• Situar el fonendoscopio en la zona apical (línea media clavicular en el quinto espacio intercostal) y contar el número de latidos durante 1 minuto.
• Registrar la medición en la gráfica con un punto de color azul.
• Firmar su realización.

Observaciones

• Es importante no comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente que se sienta relajado, para no inducir a error.
• No usar el dedo pulgar, pues percibirá su propio latido.

Frecuencia Respiratoria

Definición

Determinación del número de respiraciones en 1 minuto.

Materiales

• Reloj con segundero

Procedimiento

• Lavado de manos.
• Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Aplicar la técnica lo menos invasivamente posible.
• Observar el tórax del paciente y contar el número de respiraciones en 30 segundos y multiplicar por 2. En caso de estar alterada, se repetirá la operación en 1 minuto.
• En pacientes con movimientos respiratorios poco perceptibles que induzcan a error, se realiza la medición con fonendoscopio situado en el hemitórax derecho del paciente, contando el número de respiraciones durante 1 minuto.
• Registrar la medición en la gráfica con un punto de color negro.
• Firmar su realización.

Observaciones

En esta técnica, no informar al paciente antes de realizarla, ya que puede alterar el resultado de la medición. Se recomienda determinar la frecuencia respiratoria inmediatamente tras la toma del pulso, sin retirar los dedos de la arteria escogida y desviando la mirada hacia el tórax del paciente sin avisarlo, para que no cambie el ritmo respiratorio.

Presión Arterial

Definición

Determinación de la presión arterial.

Objetivos

Medir la resistencia que ofrecen las paredes de las arterias con relación a la intensidad del flujo sanguíneo.

Materiales

• Esfigmomanómetro, con diferentes tamaños de manguito.
• Fonendoscopio.

Procedimiento

• Lavado de manos.
• Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Aplicar la técnica lo menos invasivamente posible.
• Colocar al paciente en situación cómoda y relajada, preferentemente en decúbito supino, observando que no existan entre el corazón y la zona de aplicación del manguito obstáculos para la circulación. En pacientes hipertensos es aconsejable el control además en bipedestación.

También se recomienda en pacientes mayores de 65 años, por la posibilidad de hipotensión ortostática fisiológica.

• Colocar el manguito del tamaño adecuado y totalmente desinflado alrededor del brazo, ubicando la arteria braquial.
• Localizar el pulso radial con las yemas de los dedos índice y medio.
• Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso radial (180-200 mmHg).
• Dejar salir el aire y repetir el procedimiento ahora usando el fonendoscopio.
• Localizar el pulso braquial con las yemas de los dedos índice y medio y colocar en ese punto la membrana del fonendoscopio.
• Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta 30 mmHg más de la medida en que se dejó de sentir el pulso radial.
• Dejar salir el aire lentamente (20 mmHg/segundo) observando la escala del manómetro y escuchando atentamente con el fonendoscopio. El primer latido corresponde a la presión arterial sistólica o máxima. La presión diastólica o mínima corresponde al momento en que el sonido de la pulsación desaparece o cambia de nitidez o intensidad.
• Desinflar completamente el manguito y retirarlo. Cuando se aprecian arritmias o bradicardias, se desinflará muy lentamente.
• Registrar la medición con bolígrafo verde en la gráfica, incluyendo la posición del paciente.
• Firmar su realización.

Observaciones

• En caso de necesidad, puede realizarse la determinación en los miembros inferiores (arteria poplítea). Los valores de la PA en los miembros inferiores son entre 10 y 40 mmHg más elevados que en miembros superiores.
• La presión arterial sistólica se puede determinar sin necesidad de fonendoscopio por palpación de la arteria radial.
• El manguito de presión tiene que ocupar 2/3 (75%) de la longitud del brazo, 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo.
• El diafragma del fonendoscopio no debe colocarse bajo el manguito, ya que se puede alterar el sonido y puede producir daño en la piel por la presión ejercida sobre él.
• Con un manguito excesivamente estrecho, las cifras de PA se sobrevaloran, y si es demasiado ancho, se subestiman.

Bibliografía

• Manual CTO de Enfermería. 4ª edición, Tomo II, Editorial McGraw-Hill Interamericana.