Manejo de la Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (FEVI <40%) o Levemente Reducida

  1. IECA o BRA o ARNI:
    • Sacubitril-Valsartán: 49/51 mg dos veces al día. En pacientes tratados con IECA, se debe realizar un período de lavado de 36 horas para evitar riesgos (angioedema, tos).
  2. Betabloqueantes (BB):
    • Metoprolol succinato: 47.5 – 100 mg una vez al día.
  3. Antagonistas de los Receptores de Mineralocorticoides (MRA): No se administran en FEVI levemente reducida.
    • Espironolactona: 12.5 – 25 mg una vez al día.
  4. Inhibidores SGLT2 (iSGLT2): Usados en monoterapia en pacientes con FEVI Preservada.
    • Dapagliflozina o Empagliflozina: 10 mg una vez al día.
  5. Diuréticos:
    • Furosemida: 20-40 mg dos veces al día y titular hasta que el paciente logre un peso seco y se mantenga. Dosis máxima: 600 mg.
    • Si es resistente, se añade una tiazida: Hidroclorotiazida: 25 mg una o dos veces al día.

Terapia de Segunda Línea

Si el paciente sigue sintomático a pesar del tratamiento máximo, pacientes afroamericanos con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (ICFEVI) avanzada o que no toleren el tratamiento de primera línea:

  • Dinitrato de isosorbida + Hidralazina: 20/37.5 mg tres o cuatro veces al día. También es usado en pacientes de raza negra.
  • Otros que pueden usarse:
    • Ivabradina: Solo en pacientes con ritmo sinusal y menos de 70 latidos por minuto (lpm), se administra 5 mg dos veces al día.
    • Vericiguat: Cuando hay un episodio reciente de hospitalización por falla cardíaca que requirió diuréticos.
  • Dispositivos: Cardiofibrilador implantable, cardiorresincronizador, revascularización.

Falla Cardíaca Aguda

  • Péptidos natriuréticos: NT-proBNP > 300 pg/mL y BNP > 100 pg/mL.
  • Etiología: CHAMPIT (Coronary, Hypertension, Arrhythmia, Mechanical, Pulmonary, Infection, Toxins).
  • Terapia Farmacológica de Soporte.
  • Soporte ventilatorio.
  • Dispositivos de asistencia ventricular.

Insuficiencia Cardíaca Derecha

Manejo Gradual

  • Diuréticos IV para congestión: Furosemida 40 mg de dosis de carga seguido de 10 mg/h. Si no hay respuesta, repetir dosis de carga y aumentar infusión a 20 mg/h. Usar sodio urinario y gasto urinario para evaluar respuesta.
  • Vasopresores: Norepinefrina 0.05 a 0.5 µg/kg/min.
  • Si Presión Arterial (PA) < 90 mmHg: Inotrópicos: Dobutamina 2-20 µg/kg/min, en pacientes hipoperfundidos e hipotensos.
  • Si persiste, usar dispositivo de asistencia mecánica ventricular derecha o terapia de reemplazo renal.

Edema Pulmonar

Manejo Rápido

  • Suplemento de oxígeno o soporte ventilatorio.
  • Si PA > 110 mmHg: Usar diuréticos, vasodilatadores.
    • Dinitrato de isosorbida: Inicio 1 mg/h y aumentar hasta 10 mg/h. También se puede usar nitroprusiato.
  • En hipoperfusión: Usar inotrópicos o vasopresores.

Shock Cardiogénico

Manejo Gradual o Rápido

  • Síndrome Coronario Agudo (SCA): Intervención Coronaria Percutánea (ICP).
  • Soporte mecánico.
  • Hipoperfusión sistémica y disminución del gasto cardíaco.
  • Usar vasopresores, inotrópicos y soporte circulatorio mecánico.

Manejo de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV)

  1. Manejo Inicial y Estabilización: Vía aérea y saturación.
  2. Fluidoterapia: Por depleción de volumen IV: Solución salina al 0.9%.
  3. Control de Glucosa Sanguínea: Si hay hipoglucemia, corrección rápida. Si es severa, bolo de 2.5 mL/kg de glucosa al 10% e infusión de glucosa al 5% de 5-10 mL/kg/h.
  4. Posición: Elevar la cabecera de la cama a 30° si hay riesgo de hipertensión intracraneal, aspiración o descompensación cardiopulmonar.
  5. Control de Fiebre: Paracetamol 1 gr cada 4 a 6 horas/día.
  6. Evaluación de la Presión Arterial (PA):
    • Reducir la PA a < 185/110 mmHg para ser candidato a trombolisis. Se debe mantener antes y al menos 24 horas después de la terapia.
    • Labetalol: 10-20 mg IV en 1-2 min, se puede repetir 1 vez seguido de infusión de 2 a 8 mg/min.

Control de la Presión Arterial Post-Agudo

  • Monitorización: Cada 15 min – 2 horas, luego cada 30 min / 6 horas, luego cada 1 hora / 16 horas.
  • Después de 24 a 72 horas, se puede restaurar la terapia antihipertensiva crónica.
  1. Terapia de Reperfusión: Trombolisis intravenosa o trombectomía mecánica.
    1. Trombolisis Intravenosa o Química: Efectividad en < 4.5 horas. Dos vías periféricas y administrar:
      • Alteplasa 0.9 mg/kg: Administrar 10% en bolo en 1 minuto y el 90% restante en 1 hora en infusión continua. (Dosis máxima: 90 mg).
    2. Trombectomía Mecánica: Dentro de las primeras 24 horas. Beneficio máximo dentro de las primeras 6 horas.
  2. Prevención Secundaria:
    • Terapia antihipertensiva.
    • Terapia antitrombótica aguda y crónica.
    • Control del colesterol.
    • Manejo de Diabetes Mellitus (DM).
    • Anticoagulantes directos: Mejor beneficio.

Consideraciones Adicionales en Ausencia de Trombolisis

  • Aspirina: Primeras 24 horas, 100-300 mg o 200 mg.
  • Heparina no fraccionada: 5000 UI/mL subcutánea cada 8 horas después del episodio agudo.
  • Control de PA: Disminuir 15% en las primeras 24 horas, objetivo 160/100 mmHg.
  • Nitroprusiato de sodio: 0.5 µg/kg/min.
  • Hipolipemiantes:
    • Atorvastatina: 20-80 mg vía oral una vez al día en las noches.
    • Rosuvastatina: 10-20 mg vía oral una vez al día en las noches.

ECV Cardioembólico

  • Iniciar anticoagulación plena 24-48 horas del inicio del cuadro.
  • Warfarina: 5-10 mg vía oral una vez al día. Tomar mínimo por 3 meses.

ECV Aterotrombótico

  • Aspirina: 50-300 mg vía oral, dosis usual 100 mg.
  • Clopidogrel: 75 mg vía oral una vez al día.

Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea

  1. Hospitalizar y monitorizar, manteniendo el balance hídrico.
  2. Control de Presión Arterial: Labetalol. Debe controlarse cada 10 a 15 min hasta alcanzar el objetivo.
  3. Control Glucémico.
  4. Convulsiones: Fenitoína: 100 mg cada 12 horas.
  5. Vasoespasmo: Nimodipino: 60 mg cada 4 horas vía oral desde el primer sangrado por 21 días.
  6. Resangrado:
    • Tratamiento médico: Ácido tranexámico 1 gr cada 6 horas por 72 horas.
    • Tratamiento quirúrgico: Clipaje o terapia endovascular.

Manejo de Coagulopatías

  • Vitamina K: 5-10 mg, se puede repetir a las 12 horas más 25 mg.
  • Plasma fresco congelado con factores dependientes de vitamina K (II, IV, IX, X).
  • Plaquetas.
  • Complejo concentrado de protrombina: Proteína S y C, factores dependientes de vitamina K, antitrombina III.

Hematoma

  • Drenar, craneotomía.
  • Se puede administrar Manitol: 0.5 mg/kg en 60 min o si es grave 1 g/kg en 30 minutos.

Manejo de Infecciones del Sistema Nervioso Central

Meningitis

  • Dexametasona: 15-20 minutos ANTES o con la primera dosis de antibiótico, cada 6 horas durante 4 días. Solo en Streptococcus pneumoniae o Listeria monocytogenes. Según lo que indique el FilmArray, se omite o no. Dosis: 0.15 mg/kg cada 6 horas.
  • Glucopéptido y Cefalosporina de Tercera Generación (3G).

Tratamiento por Grupo de Edad/Condición

  • 2 a 50 años: Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8 o 12 horas + Ceftriaxona 2 gr cada 12 horas.
    • Continuar el tratamiento de 7 a 14 días.
  • Mayores de 50 años: Vancomicina + Ceftriaxona + Ampicilina 2g cada 4 horas.
  • Inmunocomprometidos: Vancomicina + Cefepime + Ampicilina o Vancomicina + Meropenem 2g cada 8 horas.

Meningitis Tuberculosa

  • Tratamiento de Iniciación: Durante 3 meses
    • Rifampicina: 10-20 mg/kg
    • Pirazinamida: 30-35 mg/kg
    • Etambutol: 15-20 mg/kg
  • Tratamiento de Continuación: Durante 10 meses
    • Rifampicina + Isoniazida 5 mg/kg

Encefalitis

  • Herpes tipo 1, 2 y Varicela Zóster: Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas.
  • Citomegalovirus (CMV): Ganciclovir o Foscarnet.
  • Toxoplasmosis: Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas.

Manejo de la Diabetes y sus Complicaciones Agudas

Cetoacidosis Diabética (CAD)

Criterios diagnósticos: Bicarbonato (HCO3) < 15 mmol/L, glucemia > 250 mg/dL, pH < 7.3, cetonas presentes en suero u orina, Anion GAP > 12.

  1. Reposición de Líquidos (Hidratación): Solución Ringer Lactato o Salina al 0.9%.
    • 1000 mL durante la primera hora.
    • 1000 mL con cloruro de potasio en las próximas 2 horas.
    • 1000 mL en las próximas 4 horas.
    • 1000 mL en las próximas 6 horas.
    • Gasto urinario meta: > 0.5 mL/kg/h.
    • Dextrosa: Si la glucemia está por debajo de 180/200 mg/dL o si baja más del 10% en una hora.
  2. Manejo del Potasio Plasmático:
    • < 3.3 mEq/L: KCl: 40 mEq en bolo.
    • > 3.3 mEq/L: KCl: 10 mEq en bolo.
    • Se diluye en cada litro de solución salina al 0.9%.
  3. Manejo de la Insulina:
    • Insulina de acción corta en infusión: 0.1 U/kg inicial, luego 0.05 U/kg (si está euglucémico, se inicia con esta dosis).
  4. Manejo de la Acidosis:
    • Bicarbonato (HCO3): 1 ampolla por hora hasta que el pH sea mayor a 7.

Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH)

Criterios diagnósticos: pH > 7.3, glucemia > 600 mg/dL, sin cetonas significativas, alteración del estado de conciencia, osmolaridad > 320 mOsm/L, Bicarbonato (HCO3) > 15 mmol/L.

  1. Manejo similar a la Cetoacidosis Diabética, pero sin la administración de bicarbonato.
  2. Si hay cetoemia significativa, usar 0.1 U/kg de insulina.

Hipoglucemia

  • Nivel I: 70-54 mg/dL.
  • Nivel II: < 54 mg/dL.
  • Nivel III: Alteración del estado de conciencia.

Manejo

  • Leve/Moderada: 15 gr de glucosa (aumenta 37.8 mg/dL en 20 min) o 20 gr (aumenta 65 mg/dL en 45 min) o 300 mL de dextrosa al 5%.
  • Severa: Bolo de 2.5 mL/kg de glucosa al 10% e infusión de glucosa al 5% de 5-10 mL/kg/h.
  • Refractaria: 1 mg de glucagón subcutáneo (SC) o intramuscular (IM), hidrocortisona o adrenalina 1 mg SC.

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)

  • Enfermedad Aterosclerótica o Alto Riesgo Cardiovascular:
    • Comenzar con Agonistas del Receptor GLP-1 (GLP-1 RA).
    • Semaglutida vía oral: Dosis inicial de 3 mg/día durante 30 días. Aumentar a 7 mg/día.
  • Insuficiencia Cardíaca (IC) o Enfermedad Renal Crónica (ERC):
    • Comenzar con Inhibidores SGLT2 (iSGLT2).
    • Dapagliflozina: 10 mg vía oral una vez al día.
    • Empagliflozina: 10 mg vía oral una vez al día.
  • Si no hay problemas de peso:
    • Iniciar con Metformina: Inicialmente 500 u 850 mg vía oral una vez al día con la comida más importante.

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1)

  • Glargina U-300 o Degludec U-100 (acción prolongada): Insulina basal.
  • Aspart (acción rápida): Insulina prandial: 0.5 unidades/kg/día. La mitad basal y la mitad posprandial.

Esquema de Ajuste

  1. Iniciar con GLP-1 (si aplica, aunque es más común en DM2, se menciona aquí).
  2. Añadir insulina basal: Iniciar con 10 unidades por día de NPH cada 12 o 24 horas si está fuera de meta.
  3. Subir dosis cada 3 días: 2 unidades. Control a los 3 meses. Si sigue fuera de meta:
  4. Añadir insulina prandial: 4 unidades por día o 10% de la dosis basal del paciente y monitorizar.