Este documento presenta una organización detallada de la información sobre trastornos psicológicos en la infancia y adolescencia, destacando los conceptos clave y su relevancia clínica para una comprensión profunda de la materia.

1. Trastornos del Ánimo (Mood Disorders)

El término “ánimo” se relaciona con el latín “ánima”, que significa “alma” o “principio de vida”, y se refiere a un modo de estar afectivo que involucra la totalidad de la vida psíquica.

Dificultad en el Diagnóstico en Niños y Adolescentes

  • Se pensaba que los niños no se deprimían debido a su escaso nivel de desarrollo cognitivo.
  • La dificultad reside en la influencia del desarrollo en la manifestación clínica, lo que provoca que la sintomatología varíe según la edad.
  • Los niños pequeños presentan limitaciones en el desarrollo del lenguaje, lo que les impide expresar con exactitud sus estados de ánimo; la información es, a menudo, proporcionada por adultos que no siempre comprenden plenamente lo que les ocurre.
  • Actualmente, se acepta que los trastornos del ánimo, especialmente la depresión, pueden manifestarse a cualquier edad, si bien su forma de presentación se modula por el período evolutivo.

Tipos Principales de Trastornos del Ánimo

  1. Trastorno Depresivo Mayor (Major Depressive Disorder)

    • En Niños y Adolescentes (Clínica Infanto-juvenil): Consiste en un estado de ánimo negativo o triste persistente (al menos dos semanas), acompañado de quejas somáticas (físicas), así como problemas cognitivos y conductuales, lo que provoca un deterioro social significativo.
    • Variaciones en Niños: El ánimo triste puede fluctuar durante el día (son más reactivos) y, en lugar de tristeza, puede manifestarse como irritabilidad.
    • Síntomas Clave (además de ánimo deprimido o irritable):
      • Quejas físicas
      • Expresión facial triste
      • Pobre comunicación visual
      • Falta de juego con compañeros
      • Rechazo o ausencias escolares
      • Pérdida de confianza
      • Ideación suicida (señales no verbales)
      • Problemas de atención/concentración
      • Alteraciones del sueño
      • Pérdida de peso
    • Síndrome Somático Asociado: Puede incluir cefalea (dolor de cabeza), dolor abdominal y mal control de esfínteres (enuresis).
    • Criterios Diferenciales por Edad: Dada la variabilidad, existen criterios propuestos por etapas (ej., Herzog y Rathbun), que detallan el ánimo disfórico y la conducta disfuncional para edades como 0-3, 3-5, 6-8, 9-12 y 13-18 años.

  2. Distimia (Trastorno Depresivo Persistente)

    Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido o disfórico de manera crónica, con una duración mínima de un año. Aunque menos intensa que la depresión mayor, es más duradera, y los padres a menudo no identifican períodos de bienestar anímico que superen una semana.

  3. Trastorno Bipolar

    Se caracteriza por la presencia de síntomas maníacos (ánimo irritable o exaltado, autoestima elevada, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, hiperactividad, conductas de riesgo) y síntomas depresivos (con una duración mínima de una semana). Se clasifica según la gravedad (manía o hipomanía) y el tipo (Bipolar I, Bipolar II o Mixto).

Explicaciones de las Causas (Etiología)

  • Teorías Psicodinámicas: Vinculadas a la pérdida del vínculo primario (ej., la “depresión anaclítica” de Spitz por separación del lactante, o las ideas de Bowlby sobre la alteración del vínculo madre-hijo como factor de riesgo).
  • Contexto Familiar: Se observa una gran influencia de psicopatología depresiva en figuras significativas (ej., una madre depresiva), que mantienen una relación disfuncional que afecta al niño. Se postula la existencia de un “mecanismo de resonancia afectiva” en el niño.
  • Factores Biologicistas: Incluyen influencias genéticas y la implicación de ciertos sustratos biológicos (neurotransmisores), especialmente en los trastornos bipolares, donde existen sólidas evidencias genéticas.

Diagnóstico Diferencial

Los trastornos del ánimo comparten numerosos síntomas con otros cuadros clínicos, tales como los trastornos de conducta, el trastorno por déficit de atención, los trastornos psicosomáticos y otras condiciones.

Intervención

  • La intervención es multimodal e incluye el uso de fármacos (especialmente después de los cinco años) y psicoterapia.
  • Psicoterapia: La elección de la técnica psicoterapéutica depende de la edad del paciente. En niños muy pequeños, el trabajo se enfoca en las dinámicas interaccionales familiares, y los adultos a cargo deben recibir tratamiento en paralelo si presentan trastornos del ánimo. Se recomienda fomentar la autoestima, abordar la desesperanza y la sensación de incapacidad. El contexto escolar es un coadyuvante imprescindible en el proceso terapéutico.

2. Trastornos Ansiosos (Anxiety Disorders)

La ansiedad es una emoción humana adaptativa ante una amenaza. Sin embargo, se torna patológica cuando es persistente, intensa, autónoma, desproporcionada al estímulo y genera conductas evitativas o retraimiento, afectando significativamente el desarrollo normal del niño o adolescente.

Diferencia entre Miedos Normales y Ansiedad Patológica

Es crucial distinguir los temores “normales” para la etapa del desarrollo (ej., temor a extraños en lactantes, a la oscuridad en preescolares, o a la autoimagen en adolescentes) de una ansiedad que excede lo esperado para la edad.

Tipos Comunes en la Clínica Infanto-juvenil

  1. Trastorno por Ansiedad de Separación

    • Prevalencia: Representa una alta proporción de las consultas infantiles (2-5%), siendo frecuente en edades escolares (7-9 años) y más común en niñas.
    • Síntomas: Ansiedad excesiva e intensa ante la separación (real o futura) de figuras significativas (más evidente con la madre). Puede manifestarse con:
      • Síntomas psicosomáticos
      • Pataletas
      • Llanto
      • Pesadillas
      • Alteraciones del sueño
      • Rechazo escolar
      • Disminución de la concentración
      • Tristeza
      • Preocupación por daño a figuras afectivas
    • Inicio: Suele ser brusco, asociado a un evento estresante (ya sea una crisis normativa o no normativa).
    • Etiología: Se relaciona con dificultades en el proceso de separación-individuación, un apego inseguro o estilos de crianza sobreprotectores.

  2. Trastornos Fóbicos o Fobias

    • No se trata solo de un temor, sino que incluye la evitación de la situación temida y el reconocimiento (en adultos) de que el temor es irracional. En niños, el criterio de irracionalidad no es estrictamente necesario para el diagnóstico.
    • Síntomas Físicos: Ante el objeto fóbico o la anticipación de la exposición, el individuo experimenta:
      • Palpitaciones
      • Taquicardia
      • Sudoración
      • Temblor
      • Dolores estomacales u otros
    • Tipos Frecuentes:
      • Fobia Escolar: Miedo excesivo a ir al colegio. Puede ser causado por eventos estresantes en el ámbito escolar (ej., bullying).
      • Fobia Social: Temor excesivo a contextos grupales o a interactuar con extraños. Se asocia a una personalidad inhibida, ansiosa-dependiente, timidez y angustia.
      • Fobias Simples: Miedo exagerado, constante e irracional a situaciones específicas, que se manifiesta con conductas evitativas (ej., fobia a los perros que lleva a evitar salir de casa).
    • Etiología: La teoría conductual es la principal explicación, que describe la adquisición por condicionamiento clásico y operante (a través de experiencia directa, indirecta o transmisión de información).

  3. Mutismo Selectivo

    • Se refiere a niños que no hablan en determinadas situaciones sociales, a pesar de poseer las habilidades físicas y psicolingüísticas para hacerlo. El grado de mutismo es variable.
    • Suelen ser tímidos en contextos extraños, aunque a veces son descritos como controladores y autoritarios en el hogar.
    • Provoca un deterioro social y escolar, si bien el rendimiento académico puede no afectarse si no requiere expresión verbal.
    • Etiología: Se han explorado diversas explicaciones, como la alteración de la relación niño-madre, la neurosis familiar, el mutismo como respuesta a un trauma o mecanismo defensivo (desde una perspectiva psicodinámica), o como una conducta aprendida por condicionamiento para evitar situaciones que generan ansiedad (desde una perspectiva conductista).
    • Diagnóstico Diferencial: Es fundamental confirmar las capacidades psicolingüísticas y descartar trastornos específicos del lenguaje o trastornos generalizados del desarrollo.

  4. Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

    • Se caracteriza por la presencia de obsesiones (pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos) y compulsiones (conductas repetitivas realizadas en respuesta a una obsesión o a reglas rígidas, que buscan reducir la ansiedad pero no son gratificantes).
    • Diferencia entre Rituales Normales y Patológicos: Los rituales normales son lúdicos, no causan ansiedad, no generan irritabilidad al ser interrumpidos y no interfieren en la vida diaria. Por el contrario, los patológicos buscan reducir la ansiedad y son percibidos como extraños por los adultos.
    • Presentación: Los síntomas pueden exacerbarse con el estrés y ser más frecuentes en el entorno doméstico. Los niños mayores y adolescentes a menudo los ocultan debido a la vergüenza.
    • Edad de Inicio: Es más frecuente entre los 10 y 12 años, con una mayor prevalencia en varones.
    • Etiología: Las teorías del aprendizaje son fundamentales para comprender su mantenimiento y evolución.

3. Trastorno por Déficit de Atención (TDAH)

Es una alteración del neurodesarrollo que afecta la maduración de distintas zonas del cerebro, repercutiendo en la actividad y función cerebral.

Cuadro Clínico (Tríada Sintomática)

  • Dificultad en el Mantenimiento de la Atención: Cambios frecuentes de actividades, falta de concentración, no prestan atención a instrucciones. Pueden tener atención selectiva en actividades de interés.
  • Hiperactividad: Exceso en el nivel de actividad motora respecto a lo esperado para la situación, manifestándose en momentos inoportunos.
  • Impulsividad: Se caracteriza por un estilo de conducta precipitado y rápido, dificultad para inhibir la conducta y postergar la gratificación, dificultad para esperar turnos, interrupciones y habla excesiva.

Subtipos

Se distinguen subtipos con predominio de desatención, predominio de hiperactividad-impulsividad, o un tipo combinado.

Criterios de Patología

La intensidad de los síntomas debe exceder lo esperado para la edad e interferir significativamente en la adaptación social y escolar del niño. Frecuentemente, el diagnóstico se establece al ingresar al sistema escolar debido al aumento de las exigencias académicas y conductuales.

Síntomas Asociados

  • Dificultades en la coordinación motora
  • Dificultades de aprendizaje
  • Bajo rendimiento escolar
  • Problemas en las relaciones sociales
  • Baja autoestima
  • También pueden observarse trastornos del ánimo o ansiosos.

Diagnóstico

Los síntomas deben manifestarse antes de los siete años de edad y en más de un contexto (ej., hogar y escuela).

Herramientas Clínicas

  • No existen pruebas médicas (análisis, neuroimagen) específicas.
  • Se utiliza entrevista, cuestionarios y observación directa.
  • Es fundamental la información de padres, del propio niño y especialmente de los profesores (quienes comparan con compañeros).

Etiología

  • Alteraciones en Regiones Cerebrales:
    • Corteza prefrontal (funciones ejecutivas, planificación, corrección de errores, evitar distracciones)
    • Cuerpo calloso (comunicación entre hemisferios)
    • Ganglios basales (control de impulsos, filtrado de información)
    • Cíngulo anterior (gestión afectiva, manejo de emociones, regulación de atención)
  • Neurotransmisores: Se han identificado problemas en los circuitos reguladores entre la corteza prefrontal y los ganglios basales, cuya comunicación se realiza a través de neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina.

Intervención

La intervención es multimodal, e incluye apoyo farmacológico, psicoeducación a los padres, intervención en el sistema escolar para evitar el etiquetamiento, y la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales.

4. Trastornos Destructivos, del Control de los Impulsos y de la Conducta

Se refieren a patrones de conducta como peleas, mentiras o desobediencia que son habituales y constituyen un problema psicopatológico.

Tipos Principales

  1. Trastorno Negativista Desafiante (ODD)

    • Presentación: Más frecuente en niños menores de 9-10 años. Se caracteriza por conductas desafiantes y provocadoras, enfrentamientos, resistencia a la autoridad, desobediencia y uso de vocabulario grosero.
    • Evolución: Este comportamiento oposicionista y hostil es persistente, afectando el desempeño del niño. Generalmente, comienza en contextos cercanos (familia, hogar) y luego se extiende a otros entornos.
    • Pronóstico: Aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno disocial en la adolescencia y, posteriormente, una personalidad antisocial en la adultez.
    • Prevalencia: Se estima entre el 2% y el 16% en la población general, siendo más común en varones.

  2. Trastorno Disocial (Conduct Disorder)

    • Gravedad: Constituye un cuadro de mayor gravedad clínica.
    • Presentación: El patrón más frecuente es el inicio en la adolescencia. Se observan conductas que violan las normas sociales (ej., ausencias escolares no autorizadas) y no respetan los derechos de los demás, pudiendo derivar en problemas legales o conductas como robos, destrucción de propiedad ajena y agresiones físicas.
    • Características:
      • Déficit en el desarrollo moral
      • Baja capacidad de empatía
      • Ausencia de sentimientos de culpabilidad
      • Disminuida internalización de normas y control conductual
      • Son difíciles de acceder, rechazan a los adultos y no desarrollan empatía porque no la han recibido.
    • Pronóstico: Es variable, siendo menos favorable cuanto menor sea la edad de inicio. Puede evolucionar hacia una personalidad antisocial, especialmente si fue precedido por un trastorno negativista desafiante.
    • Prevalencia: Varía (entre el 4% y el 16% en varones menores de 18 años) debido a la diversidad de criterios diagnósticos.

Explicaciones de las Causas (Etiología)

  • Factores Individuales:
    • Antecedentes de TDAH
    • Baja tolerancia a la frustración
    • Irritabilidad
    • Hiperreactividad a estímulos
    • Mayor necesidad de estimulación fisiológica
  • Factores Ambientales: El contexto familiar es un entorno propicio para el aprendizaje de la conducta agresiva (a través del aprendizaje vicario, el modelado sociocultural del maltrato o el autoritarismo). También influyen la inconsistencia en las normas, la desautorización entre figuras de autoridad, los estilos autoritarios extremos o la poca capacidad parental para establecer límites, así como fronteras permeables en el sistema familiar (ausencia de jerarquía clara).

Diagnóstico Diferencial

Es crucial diferenciar entre el Trastorno Negativista Desafiante (TND) y el Trastorno Disocial debido a la gravedad de las conductas. Comparten síntomas con el TDAH (actividad elevada, baja tolerancia a la frustración, bajo rendimiento escolar), pero el TDAH no presenta el carácter oposicionista. Asimismo, se debe diferenciar de los períodos oposicionistas normales del desarrollo y de los trastornos adaptativos (que se caracterizan por un estresor psicosocial claro y definido).

Intervención

La intervención es multimodal, considerando todos los factores precipitantes y mantenedores. Incluye la intervención familiar para fortalecer el subsistema parental, establecer normas y límites claros. En algunos casos, se requiere apoyo farmacológico.

5. Trastornos Adaptativos (Adjustment Disorders)

Corresponden a respuestas de intensidad patológica frente a situaciones o estímulos estresantes para el niño o adolescente.

Características Clave

  • Se definen por la presencia de estresores psicosociales claros y definidos, que pueden ser situaciones propias del ciclo vital (“crisis normativas”) o “crisis no normativas” (ej., divorcio de los padres).
  • Lo relevante es la “percepción” individual o la significación particular que el niño o adolescente atribuye al evento, ya que un suceso “inocuo” para algunos puede generar psicopatología en otros.
  • El estresor generalmente antecede a la respuesta desadaptativa en un período aproximado de tres meses.
  • La evaluación puede requerir más de una sesión diagnóstica, dado que los niños pequeños pueden no ser capaces de expresar lo que sienten o pueden preocuparse por no perturbar a sus padres.

Sintomatología

Es posible identificar una sintomatología variada, incluyendo:

  • Síntomas ansiosos
  • Síntomas depresivos
  • Alteraciones de conducta (ánimo triste, nerviosismo, conductas regresivas como enuresis, disminución del rendimiento escolar, oposicionismo, agresividad)
  • Quejas físicas (dolores de cabeza o estómago)
  • Alteraciones del sueño y apetito

Subtipos

Se describen seis subtipos según la predominancia de los síntomas (ej., con estado de ánimo depresivo, con ansiedad, mixto, etc.).

Impacto

Estos síntomas deben afectar significativamente el funcionamiento escolar, social y familiar del niño o adolescente.

Explicaciones de las Causas (Etiología)

Dependen de la conjunción de variables individuales (características constitucionales, psicológicas, biológicas, modos de afrontamiento del estrés, autoestima) y variables ambientales (características del estresor, respuesta familiar, escolar o social, funcionalidad familiar, capacidad de contención).

Intervención

  • Psicoterapéutica: Orientada a la disminución del impacto del evento estresante y sus efectos. Se trabaja en el entrenamiento para enfrentar el estrés mediante técnicas de reducción de la ansiedad y expresión de emociones o temores.
  • Terapia Familiar: Centrada en la psicoeducación y orientación para lograr una mayor contención del paciente y su entorno.

6. Trastornos Psicosomáticos (Psychosomatic Disorders)

Son perturbaciones de las funciones fisiológicas en las que los factores psicológicos (como la capacidad de sentir y expresar emociones, y las interacciones interpersonales) contribuyen significativamente a su origen, desarrollo, empeoramiento o mantenimiento. También se les conoce como psicofisiológicos o trastornos de las funciones corporales.

Concepto Clave

  • Inicialmente son disfuncionales con una explicación psicológica o emocional.
  • Si se prolongan en el tiempo, pueden llegar a producir daño tisular (físico), como la dilatación del colon en casos de encopresis retentiva.
  • Siempre requieren una evaluación médica exhaustiva previa para descartar causas orgánicas subyacentes.

Clasificación (Según Garralda)

  • Cuadros donde las variables psicológicas tienen un peso fundamental en la etiología de los síntomas físicos (ej., pseudocrisis epilépticas, cuadro conversivo).
  • Cuando el curso de una patología médica se ve afectado por variables psicológicas (ej., asma).
  • Cuadros donde la manifestación física constituye el síntoma central del trastorno mental (ej., encopresis, trastornos de la alimentación).
  • Algunos autores incluyen alteraciones de funciones básicas como la alimentación, el sueño y el control de esfínteres.

Clasificaciones Oficiales (DSM)

  • Trastorno de Somatización: Múltiples síntomas físicos persistentes.
  • Trastorno de Conversión: Síntomas motores o sensoriales que simulan trastornos neurológicos, sin una base orgánica identificable.
  • Trastorno por Dolor: Dolor intenso sin una explicación médica clara.
  • Hipocondría: Preocupación excesiva por padecer una enfermedad grave.
  • Trastorno Dismórfico Corporal: Preocupación exagerada por un defecto corporal percibido, a menudo mínimo o inexistente.

Presentación en Niños

  • Los niños, a diferencia de los adultos, se muestran más preocupados por sus dolencias y les resulta difícil cuantificarlas debido a su desarrollo del lenguaje y cognitivo.
  • La etapa del desarrollo influye en la forma de presentación de los síntomas.
  • Frecuentemente se observa el efecto del modelaje, con la presencia de un familiar que presenta síntomas similares.

Prevalencia

Se estima entre el 8% y el 10% de la consulta pediátrica general, aunque existen dificultades para realizar estudios concluyentes.

Explicaciones de las Causas (Etiología)

  • Respuesta al Estrés: Los trastornos psicosomáticos son una forma de respuesta al estrés, donde la expresión emocional se da a través del cuerpo (amplificación somato-sensorial).
  • Teoría Psicodinámica: Postula un conflicto intrapsíquico reprimido (ej., un conflicto en la etapa oral puede originar un trastorno alimenticio).
  • Teoría del Aprendizaje: Los síntomas se originan y mantienen a través del condicionamiento.
  • Teorías Centradas en Emociones y Comunicación: Consideran que el síntoma es una forma de comunicación. Se relaciona con la alexitimia, que es la dificultad para vincular la emoción a la palabra, es decir, para reconocer y expresar las emociones.
  • Rasgos de Carácter: Niños perfeccionistas, responsables, autoexigentes, autosuficientes, con alto control emocional, que usan la negación frente a la ansiedad, y se muestran tímidos o temerosos.
  • Modelo Sistémico (Fundamental): Plantea la necesidad de incorporar el estudio de la dinámica familiar. El síntoma o enfermedad del niño cumple la función de mantener la homeostasis y el equilibrio familiar.
    • Características Familiares Asociadas:
      • Aglutinamiento (límites difusos, falta de diferenciación)
      • Sobreprotección (restricción de independencia)
      • Evitación del conflicto (el niño se sobreinvolucra y su síntoma es una “válvula de escape” para el conflicto conyugal)
      • Dificultad para adaptarse a los cambios (incluyendo los del ciclo vital)
    • La evaluación diagnóstica debe considerar factores individuales, eventos estresantes y el funcionamiento u organización familiar.

Diagnóstico Diferencial

  • Primer paso crucial: Descartar la enfermedad médica.
  • Distinguir de otros trastornos mentales como los trastornos conversivos, la hipocondría o la simulación.
  • Diferenciación clave:
    • Trastorno Psicosomático: La manifestación física es el síntoma central del trastorno mental.
    • Síntoma Psicosomático: Quejas físicas inmersas en un cuadro de mayor amplitud, como un síntoma más dentro de un conjunto sintomático (ej., dolores abdominales en el trastorno de ansiedad por separación).

Intervención

  • Dirigida al paciente y al sistema familiar.
  • Objetivos: Reducir la activación fisiológica desadaptativa y ayudar al niño a afrontar el estrés.
  • Basada en el concepto de alexitimia, la intervención busca que el niño reconozca y exprese sus emociones.
  • La terapia familiar (especialmente el modelo estructural) es ampliamente utilizada para “liberar” al niño de la necesidad de mantener el síntoma para el equilibrio familiar.

7. Herramienta de Evaluación: Árbol Genealógico o Genograma

Un genograma es un formato gráfico para representar un árbol genealógico que registra información detallada sobre los miembros de una familia y sus relaciones a lo largo de al menos tres generaciones.

Utilidad

  • Provee un vistazo rápido de patrones familiares complejos.
  • Ofrece una fuente rica de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar conectado con el contexto familiar y su evolución a lo largo del tiempo.

Contenido

Muestra la estructura de una familia y las relaciones entre sus miembros.

Estructura Familiar

Utiliza símbolos estandarizados para:

  • Género (hombre/cuadrado, mujer/círculo)
  • Persona clave (doble línea)
  • Fallecimientos (X dentro del símbolo)
  • Matrimonios (líneas que conectan, con fechas y símbolos para separación/divorcio)
  • Convivencias (línea de segmentos)
  • Matrimonios múltiples
  • Tipos de hijos (adoptados, mellizos, gemelos)

Relaciones Familiares

Describe gráficamente cómo los miembros están biológica y legalmente relacionados. También incluye la delineación de las relaciones interpersonales (muy estrecha, conflictiva, cercana, distante, quiebre) y relaciones habitacionales (línea punteada alrededor de quienes comparten vivienda).

Esperamos que esta organización detallada sea de gran utilidad para la comprensión profunda de la materia.