Fundamentos de Psicología Médica: Conducta, Enfermedad y Relación Terapéutica

PSICOLOGÍA MÉDICA

Proviene del griego, psyche (alma) y logos (estudio). Es el estudio científico del comportamiento y los procesos mentales; el cual implica la observación, descripción e investigación experimental para reunir información y así poder organizarla.

Componentes del Estudio

• El Comportamiento: Acciones que se pueden observar con facilidad, tales como la actividad física y la expresión oral.
• Procesos Mentales: Aquellos que no pueden ser observados directamente, tales como la percepción, pensamiento, recuerdo y sentimientos.

Alcance de la Psicología Médica

También se encarga de los estudios de variables psicológicas en el diagnóstico médico:

• Signos y síntomas.
• El rol de factores psíquicos en la etiología de la enfermedad orgánica y mental.
• La relación médico-paciente: La respuesta del paciente a la enfermedad y al tratamiento (Tx).
• Los recursos psicológicos en el Tx.

Orígenes y Desarrollo Conceptual

La Psicología proviene de la filosofía y fisiología, y data desde la antigüedad cuando filósofos y religiosos se preguntaban sobre la naturaleza humana e intentaban explicar el comportamiento humano.

Conducta

• Watson, John: Fue el primero en presentar una fórmula de conducta, considerándola como una reacción (rx) a un estímulo.
• Frazier, Paul: Añade al sujeto quién es el que reacciona frente a un estímulo. Las reacciones incluyen los actos reflejos hasta el pensamiento, considerando como estímulos las modificaciones mecánicas, físicas, químicas, personales y sociales que acontecen en el entorno del sujeto y que logran afectarle.

Roles en la Interacción Clínica

Paciente

Persona doliente, con pérdida de la salud, que demanda ayuda y amparo, confía su cuerpo y mente, espera alivio y curación, siendo paciente o impaciente, con la esperanza de recobrar su normal desarrollo y realización al lograr su integridad.

Médico

Profesional capacitado para aliviarlo y, si es posible, curarlo; dispuesto anímicamente a asistirlo y servirlo, mostrando autenticidad (sensibilidad de respuesta, espontaneidad, consistencia).

Tendencia de Lersch (Médico)

Dominan la tendencia de asistencia o del ser para otro; predominan la tendencia de saber y crear, el asombro, la admiración, la duda y el convencimiento; con necesidad de estimación y el deseo de poner, donde la satisfacción de sus aspiraciones estimulará emociones como el contento, triunfo y su frustración, el descontento, derrota, agravio, celos o resentimiento.

Según Jeammet y cols. (Médico)

(Observaciones efectuadas en médicos y alumnos de medicina): El médico presenta el deseo de ver, de reparar, de poder… Motivos subjetivos: Invocan experiencias infantiles de enfermedad propia o de sus familiares que determinaron fantasías de protagonismo en la solución de las situaciones dolorosas vividas por ellos y la intención de hacerlas realidad años después.

Relación Médico-Paciente (RMP)

Vínculo establecido entre 2 seres humanos. Implica considerar al médico, al paciente, la situación de la enfermedad, la condición del enfermo, considerar que el enfermero es semejante a uno, el debate entre paternalismo vs. autonomía. En pediatría se convierte en triada, empatía, ética.

Según Rolin

«La esencia de lo médico es el encuentro de dos hombres, uno todo confianza, otro toda conciencia. Un hombre dominado por la angustia que demanda auxilio y otro que está dispuesto a servirle y a menudo agrega su simpatía y a veces su corazón».

ENFERMEDAD COMO EXPERIENCIA

Perspectivas de la Enfermedad

• Sentido Personal: Cada uno la conoce por haber tenido una experiencia directa.
• Profesional: Establece sus características, objetiva y diferencia al enfermo del sano. Previene, restaura y luego mantiene la salud.
• Docente: Enseña a integrar elementos, enseñando a identificarlos.
• Social: Preservación de la salud, impidiendo o limitando la enfermedad en todos y cada uno de los integrantes de una colectividad.

Enfermedad como Experiencia (Laín Entralgo)

I. Experiencia Duradera

El enfermo posee una experiencia inmediata de su propia enfermedad que subsiste cuando esta pasa. No solo queda el recuerdo superficial de una vicisitud personal, sino que produce un cambio duradero en su modo de ser y obrar, y hasta un punto de referencia: “eso me ocurrió antes de pasara la tifoidea” (quiste biográfico), creando en él hábitos nuevos inéditos de obrar que a veces perduran hasta la muerte.

II. Sentimientos Cardinales

La enfermedad afecta de modo ineludible el sentimiento que el hombre tiene de su propia vida. Es pathos o passie (afección pasiva) y presenta 4 sentimientos cardinales:

1. De Aflicción: Malestar incomprensible (ansiedad, depresión, dolorimiento, desgano, desvalimiento, desesperanza). Se encuentran dos momentos constitutivos: “la molestia” y el “impedimento”.
2. De Amenaza: El riesgo de morir.
3. De Soledad: Se siente solo, aumenta su aflicción y desvalimiento. La enfermedad aísla y fija su atención sobre sentimientos que solo puede padecer. Muestra ambivalencia frente a la compañía.
4. De Recurso: Evaden lo que la salud impone o descansar de ellos, y es vivido como un refugio subconsciente buscado en las enfermedades histéricas. O puede ser un instrumento para crear una nueva vida.

Interpretación de la Enfermedad (Laín Entralgo)

1. Castigo

Trasgresión de la ley moral, pecado, impureza moral, cólera de los dioses. El paciente se caracteriza por la dependencia frente a alguien superior, es responsable y capaz de pecado (la pecabilidad), desde el castigo que el pecado original acarreó.

2. Azar

Por necesidad de la naturaleza, por “destino”, nombrados por los griegos como: Moira (destino), Ananke (invencible necesidad de los movimientos), Tykhe (suerte o fortuna), Eutykhia (relativo a la vida y al destino del hombre).

3. Reto

La visión de la enfermedad como azar conduce a su interpretación como un reto y lo lleva a medir con ella el poder de la propia inteligencia. Aparecen 2 formas: la mágica (ejercida por el mago) y la técnica (ejercida por el médico): “es el combate entre el médico y la fortuna”.

4. Prueba

“La enfermedad lo reciben los justos”. Se prueba la paciencia, la capacidad de padecer resignada y el sufrimiento inevitable. Patientia: aceptación personal del pathos. La virtud del paciente es la magnanimidad, el hábito de proponerse el cumplimiento de fines nobles y esforzados.

Interpretación y Dignidad (Laín Entralgo)

Es magnánimo el paciente y quienes lo asisten. El médico ve en cada enfermedad un reto a su inteligencia y a su caridad, reto al que puede responder con magnanimidad o con pusilanimidad (apocamiento, cortedad, encogimiento). El paciente y el médico pueden salir de la prueba con dignidad y merecimientos, y tienen 3 riesgos: la desesperación, la pusilanimidad y la soberbia.

Función de la Experiencia de la Enfermedad en la Vida (Laín Entralgo)

• Hace conocer el “dolor físico”.
• Muestra la vulnerabilidad de la existencia.
• Nos revela la menesterosidad de nuestra vida.
• Nos manifiesta que nuestra existencia terrena siempre puede ser aflictiva y siempre vulnerable y menesterosa, pese a todo ello esa existencia “vale” para nosotros.
• La enfermedad nos hace conocer la “cuestionabilidad” de la vida humana.
• La amenaza a la vida lleva a recordar la vida pasada. Así en los jóvenes inmaduros, adquieren la profundidad e integridad que les faltaba; otros experimentan la conversión.
• Pone de relieve la “interpretabilidad” de la vida humana (castigo, azar, reto y prueba).

Conclusión de Laín Entralgo

La general experiencia de la vida y dentro de ella la experiencia de la enfermedad pertenece por derecho propio a la vida personal del hombre, con otras palabras, a su condición de ente libre. Busca sustituir lo negativo (la aflicción, la vulnerabilidad y la menesterosidad) por lo positivo (voluntad de vivir, la necesidad de esperar, el descubrimiento y la afirmación del valor de la vida).

SALUD Y BIENESTAR

Definición de Salud (OMS)

La salud es un estado de completo Bienestar Físico, Psíquico y Social y NO únicamente la ausencia de enfermedad. Es una definición positiva y comprehensiva (bio – psico – social).

Aspectos Negativos de la Definición OMS

• Equipara salud a bienestar.
• Es utópica.
• Es estática.
• Carece de magnitudes mesurables.

Características Esenciales del Concepto de Salud

Para acercarnos al concepto de salud, se deben destacar 3 características esenciales:

1. El estado de salud no puede ser algo absoluto, completo o permanente; sino que es esencialmente variable.
2. No puede establecerse un límite definido y drástico entre la salud y la enfermedad. Existen diversos niveles y grados sobre los que tampoco pueden establecerse criterios fijos.
3. El concepto de salud implica la consideración de 3 componentes: el subjetivo (creencia y percepción de bienestar), objetivo (funcionalidad orgánica), adaptativo (integración bio-psico-social).

Categorías de Definiciones de Salud

1. Aquellas que consideran la salud como un estado ideal del organismo (el problema es establecer cuál es ese estado ideal, lo que lleva a una definición circular: «estar sano es no estar enfermo»).
2. Aquellas que consideran la salud como una tendencia valorada universalmente como positiva (el problema es que se reduce a una cuestión de valores al igual que otros aspectos como la justicia, la bondad o la belleza).

Concepto de Salud (San Martín y Pastor, 1988)

1. Variabilidad: El estado de salud no puede ser absoluto, completo o permanente.
2. No existe un límite definido y drástico entre la salud y la enfermedad, sino que existen distintos niveles y grados que a su vez tampoco tienen criterios establecidos.
3. El concepto implica la consideración de 3 componentes:
   • A.- Subjetivo: percepción y creencia de bienestar.
   • B.- Objetivo: integridad y/o funcionalidad orgánica.
   • C.-Adaptativo: integridad bio-psico-social.

Otras Definiciones Objetivas

Definición más objetiva y de mayor utilidad, contemplando los siguientes elementos:

• Sentimiento subjetivo de bienestar.
• Alto nivel de productividad social.
• Niveles adecuados de funcionamiento corporal (presión sanguínea, volumen respiratorio, etc.).
• Baja utilización de servicios del sistema sanitario.
• Resistencia al estrés, a las infecciones y a las agresiones físicas.

Salud-Enfermedad desde la Salud Pública

Concepto de Bienestar

Debe tomarse en consideración una serie de indicadores socioeconómicos, conocidos como nivel de vida, que incluye: salud, nutrición y consumo de alimentos, educación, empleo y condiciones de trabajo, vivienda, seguridad social, vestido, ocio y libertades humanas. Pero además hay otros indicadores de carácter subjetivo: lo bien que uno se siente con esas condiciones. Dicho nivel de vida tiene que percibirse como el deseado.

El aspecto clave del bienestar viene definido por la evaluación subjetiva que el individuo realiza de su propia situación, en un determinado contexto y momento. Dicha evaluación incluiría dos componentes básicos:

1. Cognición: Referencia a los aspectos más racionales o intelectuales.
2. Afecto: Incluiría aspectos emocionales.

Concepto de Calidad de Vida

Entendida por dos perspectivas distintas y complementarias:

1. La calidad de vida hace referencia al bienestar global del individuo, incluyendo indicadores objetivos de vida y el bienestar subjetivo y percibido con los mismos.
2. Tradicionalmente asociado a los conceptos de salud y de enfermedad. Es concebida como:
   • La relación entre las consecuencias de la enfermedad y las debidas al tratamiento.
   • Las experiencias subjetivas (síntomas, funcionamiento físico, funcionamiento emocional, funcionamiento social) que están relacionadas con la salud y la enfermedad.

La Calidad de Vida pertenece a un universo ideológico en relación a un sistema de valores, depende de una evaluación de la experiencia que de su propia vida tienen los sujetos. Exige conocer cómo viven los sujetos, sus condiciones objetivas de existencia y las expectativas de transformación de estas condiciones que desean. Es una adaptación entre las características de la situación de la realidad y las expectativas, capacidades y necesidades del individuo tal como las percibe él mismo y el grupo social.

Modelo Unidimensional de Salud-Enfermedad

Salud

Logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de la capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo, lo que resulta en su plena adaptación biopsicosocial.

Promoción de la Salud

Elemento común para los que reconocen la necesidad de un cambio en el estilo de vida con el fin de mejorar la salud de las personas. Tiene como Objetivos:

• Desarrollar hábitos y costumbres sanas en la gente.
• Promover modificación de factores externos al individuo que influyen negativamente en su salud.
• Lograr que la salud sea aceptada como valor fundamental.

Prevención

• P1 (Prevención Primaria): Conjunto de medidas que se aplican en el manejo del proceso salud-enfermedad antes que el individuo enferme. Objetivo: Reducir la aparición de enfermedades, eliminando los factores causales.
• P2 (Prevención Secundaria): Objetivo: Reducir la duración de la enfermedad. Método: Detección precoz y tratamiento temprano.
• P3 (Prevención Terciaria): Rehabilitación para reintegrarse a la sociedad. Objetivo: Limitar las consecuencias de la enfermedad (discapacidades y minusvalías). Métodos: Evitar la aparición de las complicaciones y tratarlas cuando aparecen.

Determinantes de la Salud y Enfermedad

1. Biología Humana: Sustrato fisiológico, aspectos genéticos y evolutivos.
2. Medio Ambiente: Contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural.
3. Estilo de Vida: Conductas favorecedoras de la salud, conductas de riesgo para la salud, conductas de enfermedad.
4. Sistema de Asistencia Sanitaria: Medidas políticas de salud, calidad de la asistencia, medios técnicos, etc.

Salud-Enfermedad y Siglo XX

Cambio en la realidad del enfermar: de enfermedades agudo-infecciosas (mortales) a enfermedades:

• Crónicas (diabetes, hipertensión, asma, …).
• Prevenibles (cáncer, vasculares, …): papel muy importante de factores conductuales y estilos de vida.

Siete de las principales causas de muerte podrían disminuir interviniendo sobre las siguientes conductas:

• Consumo de tabaco.
• Dieta.
• Consumo de OH (alcohol).
• Ejercicio físico.
• Adherencia a los tratamientos (ttos).
• Exámenes periódicos de salud.

Prerrequisitos para la Salud (Carta de Ottawa)

Paz, educación, vivienda, alimentación, renta, ecosistema estable, justicia social, equidad.

Concepto de Salud Mental en Perú

La salud mental es el estado dinámico de bienestar subjetivo y de interacción inclusiva con el medio social, derivado de los procesos biopsicosociales que se sintetizan de manera compleja a nivel cortical y se expresan en todas las esferas de la conducta cotidiana (comportamientos, actitudes, cogniciones y afectos), de la persona quien logra progresivos niveles de integración en relación con su sexo, edad y especialmente con su grupo étnico y social, permitiéndole recibir y aportar beneficios significativos a su familia, grupo, comunidad y sociedad.

Condiciones de Salud Mental

• Capacidad de obtener placer aunque sea parcial del trabajo o actividad que se realiza.
• Propiciar que su ambiente de trabajo o actividades sea agradable.
• Establecer objetivos realistas.
• Lo perfecto es enemigo de lo bueno.
• Todo tiene su tiempo, no apurarse.
• No tratar de hacer las cosas, sino hacerlas: no abrumarse.
• Asumir la responsabilidad de nuestra conducta.
• Reconocer nuestros errores sin desvalorizarnos y aprender de la experiencia.
• Capacidad de efectuar cambios positivos en nuestra conducta.
• Tener sentimientos de culpa legítimos y eficaces.
• Capacidad de pedir perdón y perdonar.
• Darnos cuenta de nuestras incongruencias y rigideces.
• Evitar repetir conductas que sean perjudiciales para nosotros mismos, los demás y la naturaleza.
• Conocerse a sí mismo.
• Estimar nuestras habilidades y aceptar nuestras limitaciones.
• Aceptar la realidad como es y no como queremos.
• Capacidad de valorar los problemas con objetividad sin magnificarlos, minimizarlos o negarlos.
• Valorarnos y aceptarnos a nosotros mismos: “Yo soy tan importante como los demás”.
• Establecer metas realistas de vida.
• Amar respetando la individualidad del otro.
• Capacidad de expresar emociones auténticas.
• Dar – Pedir – Recibir Afecto.
• Darse permiso para crecer, vivir y disfrutar.
• Dar reconocimiento.
• Capacidad de establecer comunicación directa y personalizada.
• Amar sin ningún tipo de manipulación.
• Confiar en los demás y sentir que otros confían en uno.
• Satisfacer con placer la necesidad de comer, beber y dormir.
• Vida sexual satisfactoria.
• No satisfacer necesidades emocionales a través de la comida, del sueño o el sexo.
• Cuidar y querer nuestro cuerpo.
• Tener sueño tranquilo y reconfortante.
• Capacidad de disfrutar: disfrutar lo que la vida le brinda sin perder el tiempo quejándose o deseando que las cosas fueran de otra manera.
• Vivir el presente y no en el pasado o el futuro.
• Considerar el tiempo dedicado al disfrute como tiempo útil y no como tiempo perdido.
• Ser espontáneo, creativo, innovador, no rutinario.
• Capacidad de reír, ver la vida con humor, de reírnos de nosotros mismos.
• Disfrutar de la naturaleza.

ENTREVISTA MÉDICA

Integralidad del Ser Humano

El objetivo general de la entrevista clínica se basa, al igual que la medicina, en el hombre y su naturaleza. De la claridad que tenga el médico de este concepto dependerá el éxito de la entrevista. Por lo tanto, hay que evitar enfocarse exclusivamente en la patología y tener siempre en cuenta que el paciente es un ser integral y dinámico.

Toda persona que llega como paciente a una consulta médica trae consigo el deseo de recibir atención y ayuda para resolver un problema de salud, al que por sí mismo no ha encontrado solución. La entrevista médica no sólo es el medio por el cual el médico trata de identificar ese problema, sino que en el proceso debe procurar entender y conocer a su paciente con sus respectivas normas características de vida y la manera en que éstas han contribuido a la génesis y mantenimiento del problema.

Si se tiene en cuenta este enfoque, es posible comprender la necesidad de realizar una entrevista efectiva y confiable como herramienta básica para elaborar como el efecto terapéutico potencial que conlleva esta interacción.

Naturaleza de la Entrevista

La entrevista es una situación de comunicación verbal y no verbal entre dos personas que interactúan activamente, y cuya conducta determina su resultado. Una de ellas es el médico experto en materia de relaciones interpersonales, y la otra es el entrevistado, el paciente o el cliente, quien espera sacar algún provecho de tal entrevista. Reunidas estas personas más o menos voluntariamente sobre una base de experto-cliente, el propósito es obtener información semiológica del entrevistado, que permita aproximarse a un diagnóstico presuntivo sobre su enfermedad actual, identificar y aclarar pautas características de su vivir y revelar las normas experimentadas como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosas.

En la revelación de tales pautas o normas se espera obtener algún beneficio, donde el médico como persona es el principal instrumento de observación, y los datos recogidos no son producidos ni por el entrevistador ni por el entrevistado, sino por la interacción entre ambos.

Aun cuando el clínico no debe mostrar de manera exagerada sus propias emociones o sus juicios frente a lo contado por el paciente, esto no significa que deje de participar del proceso y que sea insensible ante las respuestas de la otra persona. La entrevista se va elaborando paso a paso entre ambos participantes, y el clínico debe estar atento ante la información o mensaje de cualquier tipo que le esté dando su paciente, y encaminarla de acuerdo con esto, sin dejar de lado su papel de conductor de la situación.

Componentes de la Comunicación en la Entrevista

Información Verbal

El médico tiene en cuenta el contenido del discurso, el estilo del lenguaje, la jerga y la fluidez con la cual se comunica el paciente. Algunos autores también la llaman datos introspectivos, que comprenden lo que informa el paciente acerca de sus sentimientos, pensamientos y experiencias.

El Mensaje No Verbal

Comprende la conducta del paciente y del entrevistador. En el primero es en gran parte inconsciente y abarca las respuestas emocionales, clave para la comprensión de la entrevista. Es imprescindible una observación atenta y detallada que evalúe las expresiones emocionales y la manera como reacciona ante determinados temas. De igual forma, el médico es constantemente valorado de acuerdo con su actitud, por lo que debe estar consciente del tipo de mensajes que está enviando con su gesticulación y comportamiento en general.

Apariencia

La primera impresión es muy valorada en las relaciones interpersonales, pero en la entrevista médica alcanza un significado muy valioso, que determina en gran parte la disposición con la que el paciente la inicia. Es indispensable tener una presentación personal que le indique al entrevistado que será tratado por un profesional; así mismo, la apariencia del paciente nos puede mostrar mucho, por ejemplo, si se ve decaído, si está limpio, si está bien vestido según su origen socioeconómico, edad, etc.

Contacto Visual

Es uno de los componentes con mayor significado en este tipo de comunicación. Del paciente es importante tener en cuenta cuándo se inicia, qué tanto se mantiene y por qué se interrumpe. Por ejemplo, si evita el contacto visual al hablar de su madre o al preguntarle sobre algún tema en especial que le pueda generar algún tipo de angustia.

Contacto Físico

En este componente cobra importancia el espacio personal que maneja el paciente. Este corresponde a un área virtual que cada individuo delimita y que depende de la cultura, del sexo y de la edad; por ello solo se puede invadir en determinadas situaciones.

Durante la entrevista, el médico debe ubicarse a una distancia prudente de la persona, de tal forma que ésta no se sienta ni sofocada ni evitada. Está permitido en dos situaciones:

1. Aquellas relacionadas con un diagnóstico o un tratamiento donde se palpa e inspecciona de acuerdo con la patología (examen físico).
2. Cuando se utiliza en la entrevista para significar apoyo o empatía; por ejemplo, el saludo de mano o el toque en el hombro como signo de comprensión. Esto debe manejarse con cuidado, porque para algunos pacientes puede significar una invasión de su espacio, un acto agresivo o incluso interpretarse como un gesto erótico.

Postura

Tanto en el médico como en el paciente es un buen indicador del grado de estrés, disposición hacia la entrevista, actitud defensiva, estado emocional, etc.

Gestos

Complementan el lenguaje verbal y, en ocasiones, comunican por sí solos, por ejemplo, fruncir el ceño como gesto de contrariedad.

Factores Facilitadores de la Relación

Además de las dos clases de información que se reciben, en el proceso de entender al paciente se cuenta con la intuición. El médico puede ser un experto en la materia y, sin embargo, no ser aceptado; pero el profesional puede facilitar un ambiente que le permita a la persona hacerse una idea positiva sobre él, y para esto debe basar la relación en el respeto, lo cual se logra cuando no critica ni cuestiona las opciones vitales de sus pacientes y no se vuelve un juez ni da lecciones de moral. Es importante, además, que esté atento a todo lo que el paciente tiene para contar, transmitiéndole la impresión de que desea comprenderlo y conocerlo como persona.

También es importante recordar que los pacientes llegan con alguna esperanza de recibir un beneficio como resultado de todos los actos médicos, entre ellos la entrevista. Esta esperanza se refuerza en la medida en que el profesional logra transmitir la convicción de que no sólo está intentando aprender sobre cómo experimenta sus dificultades de salud, sino sobre quién es el otro.

Empatía

El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mutua o rapport es un indicador importante del éxito de la entrevista. Para llegar a este estado de comprensión es indispensable que haya empatía, es decir, la habilidad de conectarse con el paciente a fin de que seamos capaces de sentir cuanto él siente sin perder nuestra propia identidad. Permite establecer un proceso de compromiso recíproco, esto es, el desarrollo de una sensación de seguridad y respeto a partir de la cual los pacientes se sienten paulatinamente más libres para compartir sus problemas, al tiempo que adquieren mayor confianza en el potencial del clínico para atenderlos.

Aspectos Técnicos de la Entrevista

Ambiente

• Tranquilo y confortable, que le garantice confidencialidad al paciente.
• Buena iluminación, ventilación y temperatura.
• Debe ser un espacio que el entrevistador conozca, a fin de evitar situaciones incómodas y confusiones.
• No debe verse gente pasar y que no permita interrupciones, ni haya objetos móviles para evitar distracciones.
• El sitio debe estar organizado de tal forma que el médico esté ubicado a cierta distancia del paciente, a efectos de no invadir su espacio vital.
• Es importante salvaguardar la integridad del médico en caso de un paciente agresivo o peligroso, por ello debe ubicarse de tal forma que al percibir agitación del paciente, pueda salir fácilmente de la habitación o pedir ayuda.

Otros Aspectos Técnicos

• Tiempo: Puntualidad de ambos, expresar cuánto tiempo se dispone.
• Anotaciones.
• Preguntas: Abiertas y cerradas, saber qué preguntar.
• Transiciones: No interrumpir.
• Informar al paciente.
• Despedida.

Examen Físico

• Respetar el pudor del paciente.
• Ser delicado al momento de examinar.
• Explicar antes de realizarlo.
• Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.
• Disponer todo antes de empezar.

Obstáculos

• Incertidumbre.
• Estereotipo, prejuicios.
• Resistencia del paciente.
• Inexperiencia, inseguridad.
• Lenguaje y cultura.
• Tipo de paciente: no habla, agresivo, seductor.

Situaciones Especiales

• Niños y adolescentes, entrevista con los padres y/o cuidadores.
• Pacientes psiquiátricos, anamnesis indirecta.
• Pacientes en coma.
• En emergencia.
• Al pie de la cama.
• Para docencia.

Conclusión de la Entrevista

Es un encuentro entre dos personas. Hacer una buena entrevista es esencial para establecer un diagnóstico preciso y para comprender la personalidad y el estilo del paciente para afrontar las cosas. Facilita un buen tratamiento y depende de la práctica y la experiencia. Es importante para la Relación Médico-Paciente.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE (RMP)

(Laing Entralgo) –> Es una realidad elemental y fundamental de la medicina misma. Desde el origen de la humanidad hasta nuestros días, ha sido y es “Lo más importante del acto médico, es el quehacer más permanente”. La adecuada RMP sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, una importante práctica médica tan imprescindible en la formación integral del médico, que debe incorporarse a su arsenal terapéutico.

Elementos de la RMP

• El Médico: Su mundo, personalidad, motivaciones, experiencia, percepciones de sí mismo y su paciente. El médico debe admitir sus propias limitaciones tanto psíquicas como físicas.
• El Paciente: Antecedentes familiares, personales, sociales, culturales, religiosos. Rol importante de la familia.
• La Situación de la Enfermedad: Características, evolución, gravedad.
• Condición del Enfermo: Expectativas, temores, prejuicios. Según Ossler, es importante saber quién es el paciente y no tanto qué enfermedad tiene, de ello proviene el dicho: No existen enfermedades sino enfermos.

Clases de Relación

• Voluntaria: Consentimiento del paciente.
• Obligatoria: Ética y legal, laborar en institución.
• Directa: Sin intermediarios.
• Indirecta: Institución de por medio.

Ventajas y Desventajas de la Relación Indirecta

• Desventajas: Sobrecarga de trabajo, deshumanización de la práctica médica.
• Ventajas: Medidas de salud pública, prevención y promoción de la salud.

RMP según Grado de Participación (Szasz y Hollender)

Describen 3 niveles:

1. Nivel 1, “Actividad del médico y pasividad del enfermo”: Paciente incapaz de valerse por sí mismo (urgencia, alteración de la conciencia, agitación, etc.). El médico asume la responsabilidad. Ej: Relación madre-lactante.
2. Nivel 2, “Dirección del médico y cooperación del enfermo”: Enf. Agudas, infecciosas, traumáticas, etc. Ej: Relación padre-niño.
3. Nivel 3, “Participación mutua y recíproca del médico y del paciente”: Enf. Crónicas, rehabilitaciones, etc. Ej: Relación adulto-adulto.

Fases de la RMP

De llamada, de objetivación, de personalización.

Modelos según Filosofía de la Época

El Paternalista

Predominó hasta principios del siglo XX. El médico disponía, el paciente obedecía. So pretexto de tener conocimientos y actuar en beneficio del paciente, era desigual, no tomaba en cuenta valores y cultura del paciente, se niega el derecho del paciente de participar activamente en su cura.

El Autónomo

Existencialismo, finales de la II Guerra Mundial. El paciente toma decisiones y el médico es solo un espectador. Se necesita que el paciente tenga discernimiento y esté claramente informado.

El Responsable

Las dos partes asumen la responsabilidad, teniendo libertad y conocimiento. Relación madura, basada en la confianza y el respeto del uno por el otro. Sólida alianza terapéutica.

Aspectos Generales de la RMP

Psicológicos, de cada uno, socioeconómicos, culturales. Técnicos – entrevista (Zona íntima: tacto, olfato; Zona personal: mirada, auscultación; Zona social: todavía se puede captar emociones, lenguaje verbal coloquial; Zona pública: lenguaje formal).

Propiedades de la RMP

• Totalidad: “El todo es más que la suma de sus partes”.
• Circularidad y retroalimentación.
• Autorregulación: Ritmo autonómico, continuo e interactuante.
• Equifinalidad: Llegar al mismo objetivo.

Faceta Humana del Médico

Ser humano es considerar que el enfermo es semejante a uno para tratarlo como quisiéramos que nos traten a nosotros mismos. Para ser médico se requiere de la vocación y de una serie de condiciones propias, que no se adquieren con los estudios, otras se pueden desarrollar y perfeccionar.

RMP Ciclo Vital y Situaciones Específicas

Durante los primeros meses de vida, Adolescente, Adulto, Adulto mayor, Embarazo, Por género, Situaciones familiares, RMP por enfermedad (Agudos, Crónicos, Terminales, Quirúrgicos, Emergencias, Rehabilitación, Pérdida de miembros y/o facultades, Y/o sentidos, Otros).

Conflictos en la RMP

• Cuando el paciente quiere obtener del médico ganancias deshonestas.
• La familia del paciente, intereses familiares en contra de la salud del paciente.
• Intervención de terceros, cuando el médico trabaja para una empresa o institución.
• Médico vs. Sociedad (atención a delincuentes).
• El médico aprovechador y mercantilista.

Crisis de la RMP

• El telón instrumental, mito de la tecnología.
• El telón administrativo, mito gerencial, estadística, personas como números.
• El telón socioeconómico, no se alivian los sufrimientos en su integridad, sino parcialmente, por órganos.
• La desaparición del médico de cabecera.
• Abuso de la atención hospitalaria.
• Mito de la superespecialización.
• Deterioro de los valores éticos profesionales, mito del mercado.

PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA (PNIE)

Es la rama de la medicina que tiene por objeto el estudio de las relaciones entre los cuatro sistemas de control que tiene el organismo humano: el psicológico, el endocrinológico, el neurológico y el inmunológico. La comunicación entre dichos sistemas es determinada por diferentes tipos de señalización molecular.

Sistemas de Comunicación Molecular

• El sistema psíquico-neurológico emplea neurotransmisores.
• El inmunológico lo hace a través de interleukinas.
• El endocrinológico por hormonas.

Así, cada uno de ellos es capaz de relacionarse con el otro y comunicarse entre sí, generando un idioma químico en red, a través de mensajeros moleculares. Podemos decir que todos los órganos que forman el SISTEMA PNIE poseen receptores específicos para las diferentes sustancias biológicas, permitiendo la interrelación de los sistemas antes mencionados, conformando una red psiconeuroinmunoendocrinológica.

Relaciones Inter-Sistémicas

• El Sistema Nervioso y el Sistema Endócrino tienen un mismo origen embriológico, por lo que no debe sorprendernos la producción de una misma hormona polipeptídica o esteroidea por células del cerebro y del ovario. Tampoco que una sustancia pueda actuar como neurotransmisor o como hormona.
• A su vez, el Sistema Inmune y el Sistema Nervioso son los únicos dos sistemas del organismo con capacidad de memoria y de aprendizaje de sus funciones, además de poder regular su proliferación clonal por el mecanismo de muerte por apoptosis.

Muchos son los trabajos de investigación que demuestran la influencia del SNC y endocrino sobre el sistema inmune. En la última década, se demostró la presencia de receptores en la membrana de los leucocitos y órganos linfáticos, para varias hormonas, factores hipotalámicos distintos péptidos y neurotransmisores.

Todas las vías que forman este SISTEMA PNIE se interrelacionan permanentemente, resultando la alteración de cualquiera de ellas en disrupciones en todo el sistema. Queda entonces claro, que cualquier patología se expresará primordialmente en un sistema, pero conlleva, indefectiblemente una alteración en todo el resto del circuito.

Memoria del Estrés

Un hecho traumático externo puede quedar grabado en tres tipos de memoria: la sensorial que es corta, la límbico-temporal que es larga o la inmunológica que es eterna. Así reacciones vivenciales o reacciones adaptativas a situaciones del medio pueden dejar trazas de una alteración bioquímica o metabólica que se independiza de la causa y persiste de por vida.

Componentes del Sistema Psicológico (PNIE)

Se encuentra expresada fundamentalmente por los circuitos límbico (circuito de lo vital, propioceptivo, instintivo primario y primitivo), paralímbico (circuito de lo valorativo, jerarquizar, posponer y de priorizar) y pineal (sincronización de los ritmos biológicos endógenos –circadianos– con los ritmos externos). Estas estructuras son las encargadas de la exteriorización de las conductas ante el procesamiento de las emociones.

Sistema Límbico

Está compuesto por:

• Hipocampo: Responsable de las memorias propias y de las memorias genéticas o instintos de las distintas especies.
• Amígdala: Responsable de la autopreservación y del procesamiento de las vivencias de familiaridad, que le permiten responder de distintos modos ante situaciones de amenaza.
• Septum: Responsable de la preservación de la especie y del procesamiento de las respuestas a situaciones de conflicto.
• Comisura anterior: Responsable de la conexión de fibras blancas límbicas de ambos hemisferios.
• Ganglios basales límbicos (accumbens y fundus striati): Encargados de darle estabilidad a las conductas instintivas, formando circuitos de mediación entre otras estructuras límbicas y circuitos superiores.

Sistema Paralímbico

Compuesto por:

• Cortezas basolateropolar y entorrinal: Conectan lo sensorial con lo protopático y lo emocional. Dan sentimiento a las sensaciones.
• Corteza orbitaria: Sede del “yo social”. Actúa como la corteza de la censura, evitando actos pulsionales en aras de un bien común.
• Corteza prefrontal: Cumple una función cognitiva y de intelectualización de las vivencias. Es la corteza del razonamiento y de la cognición, involucrada en el manejo intelectual y afectivo de la información.
• Cortezas asociativas: Vinculan los centros sensoriales primarios, rodeados por zonas de mielinización más tardía.
• Cerebelo: Considerado hoy como un adaptador conductual, que regula el tono de respuesta fina del equilibrio motor, sensorial y conductual.

Pineal

Responsable de la traducción de las señales lumínicas en químicas. Comienza en las células ganglionares retinales, se integra en el núcleo supraquiasmático hipotalámico y termina en la glándula pineal que produce al menos veinte sustancias diferentes que actúan como sincronizadores de distintos ritmos biológicos como la melatonina, la arginina, la vasopresina y el factor inhibidor de la secreción de gonadotrofinas.

Otros Sistemas en PNIE

Sistema Neurológico

Se expresa por el Sistema Nervioso Central y Periférico, fundamentalmente mediante neurotransmisores y neurorreguladores. Los neurorreguladores son más numerosos que los neurotransmisores e incluyen péptidos hipotalámicos, enterohormonas y citoquinas.

Sistema Endocrinológico

Sistema de control expresado por los distintos ejes hipotálamo-hipófiso-periféricos. El hipotálamo produce factores de liberación que regulan en forma inhibitoria o estimulatoria la liberación de hormonas hipofisiarias, las que a su vez regulan a las hormonas periféricas. De esta forma, se vinculan y regulan las conductas efectoras (endocrinas) con los estímulos viscerales (SNA) y/o emocionales.

Sistema Inmunológico

Posee como principal función la discriminación entre lo propio y lo ajeno. Es uno de los dos sistemas (junto al nervioso) con capacidad de memoria y aprendizaje. En estado de salud no deberían cometer dos veces el mismo error. Tiene la capacidad de recibir, procesar y enviar información al SNC. La influencia del SNC y endocrino sobre el inmune queda demostrada por la presencia de receptores en leucocitos y factores hipotalámicos.

Modelo PNIE y Atención Clínica

La psiconeuroinmunoendocrinología es un nuevo modelo de entender al paciente y a la enfermedad, en donde las manifestaciones orgánicas son tan importantes como las manifestaciones conductuales, cognitivas y las reacciones afectivas, como son el padecimiento y el sufrimiento del ser humano cuando se encuentra enfermo. La atención de un paciente desde el modelo PNIE implica un estudio multidisciplinario, en donde los profesionales de la salud participen unidos con un solo objetivo: la búsqueda de la comprensión médica y psicológica del ser humano que se encuentra enfermo.

Trastornos Específicos y PNIE

Estrés Agudo

La activación del sistema nervioso simpático (SNS) y del eje HHS causa cambios en el sistema inmunitario (SI), como variaciones en los valores de linfocinas. Se ha encontrado que estudiantes durante el período de examen tienen reducción de la actividad de las células NK (natural Killer), así como una disminución de las síntesis de receptores linfocíticos a la IL-2.

Estrés Crónico: Inmunosupresión

• La carencia de contactos sociales se asocia a una disminución de la actividad de las células NK.
• Aumento de mortalidad por enfermedades infecciosas en personas divorciadas.
• Menor efectividad del sistema inmunitario en personas con problemas matrimoniales y una reducción de la respuesta inmunitaria en personas en duelo.
• El estrés severo disminuye la inmunidad humoral.

Inmunogenicidad

El estrés y la ansiedad afectan la capacidad de generar una respuesta inmunitaria:

• La respuesta a la vacuna contra la hepatitis B disminuye con el estrés.
• Los familiares que cuidan a pacientes con demencia tienen una reducción en la respuesta de anticuerpos y de la actividad de células T ante la vacunación contra la influenza.
• El estrés durante exámenes se ha asociado a cambios en la expresión del virus Epstein Barr latente y del virus herpes simple I.
• El estrés se asocia con reactivación del virus herpes zoster.
• Las personas que cuidan pacientes con enf. de Alzheimer tienen disminución de los valores de IL-1B y tardan más en cicatrizar.

Trastorno por Estrés Post Traumático y Depresión

• Disminución de la actividad de las células NK en la depresión.
• TEPT parece existir una activación crónica de los linfocitos T, un aumento en el número de linfocitos, sin un cambio en el número de células NK, y tal vez una disminución en su actividad.

SÍNDROME DE BURNOUT, DOLOR CRÓNICO Y OBESIDAD

SÍNDROME DE BURNOUT

El burnout es un síndrome padecido por personas que trabajan en íntimo contacto con otros seres humanos, relación que les exige una respuesta emocional continua. Afecta a médicos, enfermeras, psicólogos, maestros, policías, funcionarios de prisiones, asistentes sociales, abogados, jueces.

Características del Burnout

• Es una patología laboral y emocional, y solo afecta a quien sufre una demanda emocional.
• Se caracteriza por una serie de efectos físicos y mentales, pero es, básicamente, una patología emocional.
• Es exógeno y siempre relacionado con el trabajo.
• Las evidencias actuales apuntan decididamente hacia las causas laborales como principal origen.
• Es reversible.
• Sin tratamiento adecuado se hace crónico, se “enquista”.
• Importante la prevención y el tratamiento precoz.
• Es difícil de curar (Factor económico).
• Su pronóstico depende del tiempo transcurrido desde que se manifestó y de la posibilidad de cambiar los factores que la originaron.

Burnout y Estar Quemado

La expresión “estar quemado” es muy diferente al sentido clínico de “burnout”.

• El “estar quemado” se considera como un proceso de agotamiento físico y psicológico debido a un trabajo excesivo en tiempo y/o intensidad, frustración de unas expectativas previas no cumplidas, un ambiente de estrés o competitivo, conflictos personales o de poder, ambiciones excesivas, la supeditación a un jefe exigente, labores complejas de resultado incierto…
• No existe agotamiento emocional.

Estrés Laboral y Burnout

• El estrés en el trabajo es un predisponente esencial del síndrome pero no la causa.
• Sin estrés laboral previo no existe burnout; pero sufrir estrés laboral previo no implica necesariamente que luego vaya a producirse burnout. Dependerá de múltiples factores: características de la personalidad, de la educación, del nivel cultural, del tipo de empleo, de la integración social, genética.
• El síndrome de burnout es una respuesta al estrés laboral crónico que se caracteriza por sufrir agotamiento emocional. Es decir, sentirse incapaz de responder a las demandas emocionales que el trabajo nos exige.
• Lo característico del burnout es que la imposibilidad de comunicación emocional se extiende a lo largo de los días y los meses. Los pacientes se convierten en algo impersonal (despersonalización), se convierten en objetos y números, privándolos de su condición de personas y que ellas son merecedoras de los problemas que enfrentan.
• Durante un tiempo, el burnout no trascenderá del plano laboral y quien lo sufre mantendrá relaciones de pareja, familiares y sociales normales. Solo por un tiempo, porque el síndrome, o más bien sus implicaciones, terminará por invadir todas las esferas de su vida.
• Otra característica del burnout es el sentimiento de baja realización personal en el trabajo: la tarea cotidiana pierde interés. Le parece que lo sabe todo, y aquello que no sabe, no le importa.

Fantasías de abandonar el trabajo. Esto es imposible por motivos económicos. Acudir al trabajo se convierte en una pesadilla.

Burnout: Definición Clínica

Es una enfermedad laboral y emocional, de origen básicamente exógeno (aunque existen algunos predisponentes como efectos endógenos), que suele producirse en entornos de estrés laboral continuo, que afecta a aquellos profesionales o empleados cuya labor exige implicación emocional con la gente. Se caracteriza sobre todo, por el agotamiento emocional, la despersonalización y el sentimiento de baja realización en el trabajo.

Curso Clínico de Burnout

• El síndrome de burnout puede evolucionar de forma lenta e insidiosa o, por el contrario, presentarse súbitamente.
• En ambos casos, las causas han tenido que actuar a lo largo de mucho tiempo, al menos durante un año. El burnout no se origina en un día, ni en una semana.
• Sea de comienzo abrupto o insidioso, el proceso no siempre es lineal, aunque sí progresivo.
• En muchas ocasiones, el curso del síndrome se ve interrumpido en apariencia por accesos de euforia, omnipotencia, trabajo y simpatía incluso en exceso. Reacción defensiva o compensadora que exigen gran gasto de energía que no se pueden mantener por mucho tiempo.
• El curso natural del síndrome es muy variable. En ciertas ocasiones se produce una curación espontánea pero es lo menos probable.
• Lo que más se encuentra es un burnout crónico, relativamente compensado y disimulado, que permite una apariencia de normalidad la mayor parte del tiempo. Este burnout erosiona la convivencia con los compañeros, rebaja la calidad de la asistencia sanitaria, impide cualquier felicidad personal o satisfacción profesional, incrementa los errores médicos, obstaculiza cualquier intento de reforma laboral… pero, como no es incapacitante, se convive con él sin tratar de curarlo o se diagnostica como depresión.
• El burnout plenamente manifestado tiende a originar graves consecuencias para quien lo padece, así como para su entorno familiar y social.
• Constituye un motivo claro de baja laboral. El trabajo cotidiano se convierte en una condena insoportable. Obliga a dejar la profesión de una manera irracional.
• En ocasiones la situación es tan terrible y angustiosa que se piensa en el suicidio, el cual es la complicación más grave e irreparable del burnout.

Síntomas del Burnout

Síntomas Centrales

• Agotamiento emocional: Incapacidad de establecer el contacto emocional necesario para la realización satisfactoria del acto médico. Debe adquirirse en el tiempo.
• Despersonalización: Los pacientes dejan de ser personas para convertirse en casos clínicos.
• Baja autoestima profesional: Tiende a pensar que es peor médico de lo que en realidad es.

Otros Síntomas

• Aislamiento profesional: Falso orgullo y gran susceptibilidad.
• Emotividad enfermiza que domina su capacidad de razonamiento. No creen padecer ninguna patología.
• Labilidad emocional.
• Cinismo: Mecanismo justificador. Desprecio.
• Sensación de omnipotencia: Síntoma compensador que ocurre solo al principio de la enfermedad. Imprudencia.
• Crisis de extroversión y simpatía: “No natural”.

Síntomas Psicosomáticos del Burnout

Los cambios químicos y psicosomáticos son comunes a la ansiedad o a la depresión, o a ambas a la vez. No se ha encontrado ningún cambio patognomónico del burnout.

• La despersonalización está relacionada con bajas tasas de células “Natural Killer”, y de CD57 y CD16 en el total de linfocitos.
• Altos niveles de cortisol durante la jornada laboral. La respuesta del cortisol a la dexametasona es similar a la de los pacientes que sufren depresión.
• Astenia: Sensación de sentirse cansados continuamente.
• Intranquilidad. Temblor de manos, tics nerviosos.
• Astenia y agitación al mismo tiempo.
• Palpitaciones, taquicardia y pinchazos en el pecho.
• Cierto incremento de la presión arterial.
• Dolores musculares, sobre todo en la zona lumbar.
• Cefalea imprecisa y poco intensa.
• Trastornos digestivos.
• Hipersomnia / Insomnio.
• Anhedonia.

Diagnóstico Diferencial del Burnout

¿Burnout o simple aburrimiento?

• Aburrimiento: No es patológico. Falta de novedad. Monotonía. Pérdida de interés por nuestra tarea. Nos hace desear el cambio.
• Burnout: Se acompaña de síntomas ansiosos y depresivos.

Falta de Motivación y Burnout

• En la carencia de motivación no se desea trabajar. Los pacientes continúan siendo personas y la empatía y la comunicación emocional mantienen su efectividad.
• En el burnout tampoco se desea trabajar y también se pierde interés por la labor cotidiana, pero acompañado de ansiedad, sensaciones depresivas, enfermedades psicosomáticas.

Cinismo y Burnout

• En el cinismo se considerará a los pacientes como objetos de los que obtener algún provecho, o como parte de un trabajo rutinario. La personalidad y la emotividad están conservadas (salvo cierta dificultad para la generosidad y el amor). No tiene conflictos para acudir al trabajo.
• El cinismo es un síntoma común en el burnout pero va acompañado de ansiedad y agotamiento emocional. Pensar en el comienzo del “día siguiente” supone una tortura.

Despersonalización y Burnout

• Manera de defenderse de la implicación emotiva que supone estar en contacto con la enfermedad, el dolor y la muerte. Se remedia cuando el médico padece una enfermedad grave.
• Trata a los pacientes como números, como objetos o como enfermedades con piernas. Acompañado de agotamiento emocional, síntomas depresivos o ansiosos.

Ansiedad por Conflictos Laborales

• Como en el burnout, se produce al acudir al trabajo y puede incluir actitudes depresivas y síntomas psicosomáticos. El diagnóstico diferencial es complejo y, a veces imposible.
• No existe agotamiento emocional ni despersonalización.
• Identifica perfectamente la causa o las causas de su trastorno. Cuando desaparece se sentirá aliviado.
• En el burnout los síntomas desaparecen o se atenúan durante las jornadas de ocio.

Estrés y Burnout

• El estrés constituye un mecanismo de adaptación de nuestro organismo frente a una amenaza. Se convierte en patología cuando supera la capacidad de la persona, sea por su prolongación excesiva o por su intensidad.
• El estrés procede de una discrepancia entre las solicitudes que hemos de atender y los recursos que disponemos. Es una condición casi indispensable para que se produzca el burnout.
• EL AGOTAMIENTO EMOCIONAL es la pauta para decidirnos por uno u otro diagnóstico.

Depresión y Burnout

• En la depresión los síntomas son constantes en el tiempo.
• El afectado por burnout se siente bien los días que no trabaja: su dolencia se asocia claramente con el trabajo.

DOLOR CRÓNICO

Dolor y Sufrimiento

Paradoja fundamental: es benéfico y dañoso. El dolor crónico que no tiene ningún propósito útil puede llegar a convertirse en desagradable, en destructivo e incapacitador.

Existen dos componentes del dolor: sensorial y el de sufrimiento.

¿Qué es el dolor?

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (I.A.S.P.) lo define como: “Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesión tisular real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión”.

Esta definición sugiere que el psiquiatra puede desempeñar un papel en el tratamiento del paciente con dolor, al reconocerse el hecho de que el dolor tiene un aspecto nociceptivo agudo, un componente subagudo/crónico ligado al SNC y una dimensión emocional – psiquiátrica.

Dolor Crónico

Definido como todo dolor de más de 6 meses de duración o aquel que persiste después de resolverse un trauma agudo. Se asocia a alteraciones de la vida instintiva (anorexia, insomnio), afectiva (trastornos del humor), conductual y social (aislamiento). También se produce una reacción de estrés y protección de la parte dolorosa del cuerpo que llegan a ser maladaptativas.

Estas respuestas “inapropiadas” pueden llegar a producir consecuencias negativas como fatiga, depresión y ansiedad. Una diferencia clínica importante en el dolor agudo y el crónico es la significativa morbilidad psicosocial y psiquiátrica que se desarrolla en la mayoría de los pacientes que sufren dolor crónico.

Reacción Psicológica al Dolor

El dolor no es un mero acontecimiento fisiológico. Es a un tiempo emocional, cognitivo y social.

El dolor que nosotros percibimos —la cantidad y naturaleza de esta experiencia— no depende solamente del daño corporal, sino que está determinado también por las experiencias anteriores y por el modo de recordarlas, por nuestra capacidad de entender la causa del dolor y de apoderarnos de sus consecuencias. La misma cultura en la que crecemos, tiene un papel esencial en el modo como percibimos y respondemos al dolor.

Familia, Trabajo, Consecuencias del Dolor Crónico

Familia

• Se debe evaluar la reacción del paciente a los cambios en su papel acostumbrado en la familia.
• Las principales alteraciones del rol, que resultan del dolor crónico, pueden conducir a pérdidas dramáticas de la dignidad del paciente y sentido de identidad.
• Evaluar las respuestas de los otros miembros de la familia.

Trabajo

La pérdida de un empleo además de producir la pérdida de ingresos, también puede socavar el sentido de autoestima y autoaprecio de un individuo. Los pacientes son privados de la razón de ser y estructura que le ofrecían las responsabilidades del trabajo, así como de la amistad y apoyo social proporcionado por sus colegas.

Secuelas Psicológicas Comunes

• Independientemente del síndrome específico, sitio del dolor, o salud psicológica premórbida del paciente, ocurre con mayor frecuencia que el dolor crónico produzca depresión o ansiedad.
• Aproximadamente el 40% de los pacientes con dolor crónico sufren depresión clínicamente significativa.
• Hay estudios que muestran que en la mayoría de los pacientes es una consecuencia de vivir con dolor crónico, y no la causa de su dolor.
• La presencia de estrés psicosocial –de cualquier tipo– no se debe considerar evidencia de que factores psicológicos hayan desempeñado un papel que cause el dolor crónico del paciente.
• Sin embargo, es muy importante que cualquier estrés o trastorno psicológico sea evaluado como condición comórbida que se debe tratar de manera agresiva, de tal manera que no interfiera con la capacidad del paciente para recuperarse.

Obesidad

Aspectos Psicológicos de la Obesidad

Existen un sinnúmero de teorías que mencionan factores etiopatogénicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. Así por ejemplo, es común la atribución psicoanalítica de que el acto de comer posee un «significado simbólico»; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestación de neurosis, con sus componentes depresogénicos, ansiedad y culpa.

También se ha considerado la obesidad como respuesta a tensiones emocionales o bien como síntoma de una enfermedad mental subyacente.

En general, no existe claridad con respecto a la etiología de este síndrome, por lo que se plantea la necesidad de abordar psicológicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiología como en la mantención de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etcétera).

La importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son claros, por lo que el terapeuta u otro profesional a cargo del paciente obeso debe cumplir con apoyo, información y educación, fortalecimiento y facilitación de la catarsis y expresión de conflictos por parte del paciente. Esto último principalmente porque en el paciente obeso se presentan comúnmente problemas en el área afectiva y cognitiva, como baja autoestima y autoimagen, especialmente en lo referente al propio esquema corporal (representación psíquica consciente e inconsciente del propio cuerpo), observándose una deteriorada imagen de sí mismo y de su cuerpo, bajas expectativas de autoeficacia y logro.

Un tratamiento integral del paciente obeso debe facilitarle no sólo herramientas que le permitan un cambio de hábitos alimentarios y de estilo de vida, sino también debe proveer de herramientas básicas para lograr un fortalecimiento interno básico, que le ayude a obtener resultados óptimos (en este caso, la reducción de peso) y también algunos «bastones» que, al igual que cualquier paciente dependiente de sustancias, le otorguen la seguridad y confianza para enfrentar posibles situaciones de «recaída» (ingesta excesiva de alimentos, por ejemplo).

Un aspecto importante es considerar que en general los pacientes obesos tienden a subestimar la ingesta calórica real en comparación con las personas normales (mecanismo de minimización bastante frecuente en las adicciones), por lo que los controles deben ser más acuciosos, incluyendo los registros cotidianos de ingesta. El ayudar al paciente a llenar los registros en la misma consulta puede ser de utilidad para mostrarle cómo su ingesta es mayor que lo que pensaban.

Los criterios de éxito terapéutico deben contemplar no sólo la reducción de peso como producto final, sino como un proceso continuo con resultados positivos en la calidad de vida, estilo de vida menos sedentario, integrando activamente el ejercicio, una mayor aceptación de su imagen corporal y un cambio de hábitos de alimentación, junto con una conciencia de enfermedad que conduzca a una evitación de las recaídas, tan frecuentes en este proceso, pero que no significan obligatoriamente un fracaso absoluto del tratamiento.