Protocolos y técnicas en cirugía bucal: pruebas preoperatorias, biopsia, anestesia y esterilización

Pruebas preoperatorias

Biometría hemática

Parámetros a valorar:

1. Número de hematíes, hemoglobina y hematocrito.
2. Volumen corpuscular medio (VCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
3. Leucocitos.
4. Plaquetas.

Bioquímica en suero

Parámetros y criterios relevantes:

1. Glucosa en suero: valor mayor a 180 mg/dL → dejar la intervención para otro día.
2. Urea y creatinina: analizar la función renal.
3. Bilirrubina: determinar problemas hepáticos u obstrucción biliar.
4. Proteínas séricas: evaluar si la médula ósea es funcional.
5. Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina: detectar alteraciones en el metabolismo óseo.
6. Electrolitos: para determinar alteraciones hormonales.
7. Enzimas: determinar función hepática; enzimas elevadas hablan de necrosis tisular o infarto reciente → postergar la intervención 6 meses si procede.
8. Amilasa: determinar el funcionamiento del páncreas y de las glándulas salivales.

Examen de orina

Determina el volumen total de orina, la densidad, pH y la presencia de sedimentos y elementos anormales.

Análisis de saliva

Las cifras normales son: secreción de reposo 15 mL/h y secreción diaria 0,5–1,5 mL/24 h. La xerostomía se asocia a tumoraciones, infecciones, inflamaciones y traumatismos.

Estudios serológicos

1. VHB (ELISA).
2. VIH (Western Blot cuando procede; pruebas de cribado según protocolos).
3. ANA y factor reumatoide: para determinar la presencia de síndrome de Sjögren y lupus eritematoso sistémico.
4. Serologías y estudios para enfermedades en inmunodeprimidos.

Hemostasia

Es necesario retrasar la intervención y solicitar análisis del valor de anticoagulación en pacientes que tengan hemorragias excesivas. Las pruebas que se analizan son:

Tiempo de hemorragia.
Recuento plaquetario.
Tiempo de coagulación.
Tiempo de tromboplastina parcial.
Tiempo de protrombina.
Tiempo de trombina.

Biopsia

La biopsia es la extirpación total o parcial de un tejido vivo para su visualización y análisis al microscopio.

1. Indicaciones

Lesiones de la mucosa oral que no desaparecen en un tiempo razonable (aproximadamente 15 días) después de eliminar la causa aparente.
Lesiones con pigmentación melánica.
Lesiones vasculares.
Cambios hiperqueratósicos persistentes con color blanco y aspecto rugoso.
Lesiones que presentan características de malignidad.
Lesiones óseas.
Enfermedades sistémicas como el síndrome de Sjögren.

2. Contraindicaciones absolutas

Sospecha de una lesión vascular.
Sospecha de melanoma.
Tumoraciones de glándulas salivales mayores.

3. Contraindicaciones relativas

Posible origen traumático.
Variaciones anatómicas normales y raciales.
Proximidad a estructuras anatómicas vitales: vasculares, neurales o conductos.

Características de malignidad

Persistencia de una lesión más de dos o tres semanas sin causa aparente que la provoque.
Lesión totalmente roja o con punteado rojo y componente blanco.
Lesiones fisuradas o ulceradas con induración a su alrededor.
Lesiones que sangran a la palpación leve.
Lesiones que proliferan rápidamente.
Lesiones con adenopatías sin infección.

Clasificación de las biopsias

1. Según las características de la lesión

Directas: se realizan sobre la lesión en la mucosa.
Indirectas: se realizan retirando previamente la mucosa.

2. Según el material empleado

Bisturí.
Electrobisturí (no indicado en tumores).
Láser quirúrgico.
Punch: cuando es necesario tomar varias muestras en la boca.
Trefina.
Aguja fina para punción (PAAF).
Biopsia por congelación: entre -40 °C y -60 °C. Indicada en procesos malignos que exigen la realización inmediata de un tratamiento definitivo y radical y ante un diagnóstico de anormalidad tisular intraoperatoria. No indicada si el tejido es duro o de pequeño tamaño y no es necesaria la incisión inmediata.
Biopsia ganglionar.
Biopsia de glándulas salivales: lo más útil es una PAAF; tener cuidado en biopsia de la glándula parótida por la relación con el nervio facial.

3. Según la muestra obtenida

Muestra incisional: elimina solo una pequeña parte de la lesión. Se emplea si la lesión es grande (>1 cm), está localizada en un lugar de riesgo o si se desea un diagnóstico histopatológico definitivo.
Biopsia excisional: se elimina íntegramente la lesión incluyendo 2–3 mm de tejido sano alrededor. Se realiza en lesiones hasta 1 cm y suele ser el tratamiento completo de la lesión biopsiada. En lesiones de pequeño tamaño se dibuja un elipse con eliminación en cuña del tejido; para la sutura usar hilo monofilamento o polifilamento de 3-0 con aguja curva atraumática y la distancia entre puntos de 4–5 mm. En lesiones de gran tamaño (>2 cm) y rectangulares que se sospechen benignas, es aconsejable eliminar todo.

4. Según el método de procesamiento

Congelación.
Inclusión en parafina o metacrilato.
Microscopía electrónica.
Estudios en fresco.

5. Según el momento clínico

Preoperatoria.
Intraoperatoria.
Postoperatoria.

6. Según la finalidad

Diagnóstica.
Investigación.

Normas básicas para realizar biopsia

Anestesia: se prefiere troncular a la solución infiltrativa siempre que sea posible para que la solución anestésica no se incorpore a la muestra quirúrgica.
No colocar antisépticos sobre la mucosa antes de tomar la muestra.
La muestra debe ser mayor de 0,5–1 cm cuando sea posible.
Debe incluir tejido sano adyacente.
Realizar con bisturí frío.
Introducir el tejido biopsiado en formol al 10% previamente lavado con suero salino; el volumen de formol debe ser 20 veces el volumen de la muestra.
Cierre de la herida: se desea cierre primario; si la herida es profunda y afecta capas diferentes, realizar cierre en profundidad por cada capa utilizando sutura reabsorbible.

Diagnóstico de infecciones bucales

Indicado en pacientes inmunodeprimidos, con infecciones recurrentes, sospecha de actinomicosis u osteomielitis, y cuando la toma de antibióticos empíricos durante 3 días no es efectiva por resistencias.

Vías diagnósticas

1. Demostración directa del agente causal

Recogida de la muestra y transporte en medio anaerobio cuando procede.
Técnicas de identificación rápida.
Aislamiento mediante cultivo, estudio de propiedades bioquímicas, morfológicas y antibiograma.

2. Demostración mediante reacciones inmunológicas

Demostración del agente causal en el suero del paciente. Técnicas:

Reacciones de precipitación.
Reacciones de fijación del complemento.
Inmunofluorescencia.
Inmunoanálisis (ELISA).

Radiología dental

Película radiográfica

Formada por cubierta de plástico resistente al agua, papel negro a cada lado para dar consistencia, hoja delgada de plomo atrás de la película y la emulsión radiográfica.

Clasificación de radiografías

1. Periapicales o retroalveolares

Exploran toda la zona alveolodentaria: corona, raíz, espacio periodontal y hueso que rodea el diente. Indicadas en inclusiones dentarias, dientes supernumerarios (sobre todo anteriores), estudio de quistes, lesiones periapicales, fracturas alveolodentarias e implantología.

Técnicas:

Técnica de la bisectriz: la más usada; ventaja: sencillez; desventaja: imagen menos correcta que la del paralelismo.
Técnica del paralelismo: el haz se dirige hacia el centro del diente y perpendicular a la placa. Se elimina la distorsión inherente a la técnica de la bisectriz consiguiendo una verdadera proyección lateral de los dientes con sus estructuras de soporte. Es más difícil de realizar y requiere un sistema de sujeción; la película se sitúa en la cara palatina o lingual del diente, paralela a su eje longitudinal.

2. Interproximales o de aleta de mordida

Para exploración de caries interproximales y en periodoncia.

3. Oclusales

La película está en el plano oclusal y se sujeta mordiéndola. Proporcionan proyección axial respecto a los ejes dentales de la arcada. Indicadas en cirugía para complementar las técnicas periapicales y obtener datos de un área maxilar más amplia: lesiones quísticas, tumores, dientes incluidos o supernumerarios, localización vestibular o palatina, fracturas alveolodentarias o cálculo en el conducto de Wharton.

Técnica para el maxilar

Posición de la cabeza: la línea que une el trago con el ala de la nariz se sitúa horizontal. La parte activa de la película se sitúa hacia el paladar y en contacto con tejidos blandos de la zona retromolar; en pacientes edéntulos mantener la prótesis antagonista para sujetarla. Proyecciones del haz:

Proyección oclusal desde el vértice: el haz se centra sobre el punto interincisivo perpendicularmente desde el hueso frontal; inconveniente: superposición del hueso frontal.
Proyección estándar: radiografía oclusal superior más usada; evita la superposición del hueso frontal; el haz se centra en la raíz nasal formando un ángulo de 75° con el plano oclusal.
Proyección oblicua superior: el haz se centra en el puente de la nariz formando un ángulo de 60–65° con el plano oclusal.

Técnica para la mandíbula

Posición de la cabeza en hiperextensión para que el plano oclusal esté cercano al vertical. La cara activa de la película mira hacia la mandíbula y contacta con los tejidos blandos de la zona retromolar; el paciente la muerde. Proyecciones del haz:

Proyección para el arco mandibular completo: el haz está unos 3 cm debajo de la sínfisis mentoniana en la línea media y formando un ángulo de 90° respecto al plano oclusal y la película.
Proyección anteroinferior: el haz se centra desde la sínfisis mentoniana formando un ángulo de 110° con el plano oclusal.
Proyección lateroinferior: el haz se centra desde el ángulo mandibular formando un ángulo de 90° con el plano oclusal.

Radiografías digitales

1. Material necesario

Aparato de rayos X: no precisa una unidad especializada; puede programarse un aparato convencional para radiología digital.
Aparato de radiología digital: directa o indirecta.
Ordenador.

2. Tipos

Directa: el sensor se coloca en la boca y se conecta al ordenador por cable; la imagen aparece en el PC.
Indirecta: el sensor es una placa de imagen sin cable; tras la exposición almacena la energía y se procesa con un haz láser que envía los datos al ordenador.

3. Ventajas

Obtención rápida de imágenes.
Reducción del tiempo de procesamiento.
Disminución significativa de la dosis de radiación (60–90%).
Manipulación y ajuste de la imagen.
Almacenamiento digital.
Menores problemas ambientales.

4. Inconvenientes

Mayor dificultad para colocar el sensor en boca por ser más grueso y rígido.
Fragilidad.
Elevado coste.

Indicaciones de radiografías extraorales

Cuando el proceso patológico desborda el territorio de un solo diente.
Cuando existe imposibilidad física o psíquica para portar una placa intraoral.
Revisión de estructuras extrabucales.
Mediciones 3D de los maxilares para terapéutica con implantes.
Visión de estructuras blandas.
Revelar la permeabilidad de un trayecto.

Ortopantomografía (ortopanto)

1. Indicaciones

Exploración sistemática general.
Cirugía bucal y maxilofacial: retenciones dentarias, patología infecciosa, tumoral, traumática, senos maxilares, patología de ATM, cirugía ortopédica.
Implantología: valora la cantidad de hueso disponible y sirve para reevaluación y mantenimiento.
Estudio de enfermedades sistémicas.
Odontología medicolegal.
Patología y terapéutica, periodoncia, ortodoncia y prótesis.
Revisiones periódicas.

2. Ventajas

Información general de ambos maxilares.
Elimina superposiciones.
Compara ambos lados.
Baja dosis de radiación.
Comodidad para el paciente.
Sencillo, rápido y económico.
Visibilidad de dientes no erupcionados y fracturas.
Visibilidad de lesiones densas.

3. Inconvenientes

Menor resolución de detalles.
Magnificación de la imagen.
Visión diferente del tercio medio facial.
No es suficiente para exploración dentaria detallada.
Se necesita aparatología específica.
La vista de la ATM puede estar distorsionada.
Posibilidad de aparición de imágenes fantasma.

4. Interpretación

Imagen radiopaca normal: no permite pasar el haz; característica de esmalte, dentina, huesos maxilares, obturaciones y materiales de injerto.
Imagen radiolúcida normal: permite pasar el haz; característica de cavidades naturales como seno maxilar, órbita, conductos nerviosos o vasculares y espacio periodontal.
Imágenes patológicas:
- Patología dentaria: alteraciones de número (agenesias, supernumerarios), de forma, de erupción (dientes incluidos), caries, aumento del espacio periodontal, pulpolitos, fracturas coronarias o radiculares y reabsorción radicular.
- Patología ósea: infecciosa o tumoral (radiolúcidas como granulomas, quistes, tumores; radiopacas como osteoclerosis, tumores).
- Traumática: fracturas mandibulares, afectación del seno maxilar, de la ATM y cálculos glandulares salivares.

Anestésicos locales

Mecanismo de acción

Los anestésicos locales inhiben la conducción del estímulo nervioso por las fibras nerviosas de manera reversible; bloquean el inicio de la despolarización y la propagación del cambio en el potencial de membrana al impedir el flujo de iones sodio. Las teorías propuestas son:

Teoría de la expansión: los anestésicos producen una expansión de la membrana que obstruye los canales por los cuales penetran los iones de sodio.
Teoría del receptor específico: actúan sobre receptores situados en los canales de sodio de la membrana que, al unirse, obstruyen el paso de los iones sodio.
Compiten con iones Ca cuya función es aumentar la permeabilidad de la membrana para iones sodio.

Otros mecanismos de bloqueo pueden incluir aplicación de frío local, inducción de isquemia tisular o compresión a nivel de los troncos nerviosos.

Estructura química

Consta de tres partes:

1. Porción lipofílica: anillo aromático derivado del ácido benzoico o paraaminobenzoico; confiere difusión y fijación.
2. Cadena intermedia: 1–3 átomos de carbono; el enlace puede ser éster, éter, amida o cetona. El tipo de enlace se relaciona con la duración de la acción, metabolismo y toxicidad (los de tipo éster son más tóxicos y usados tópicamente; los de enlace amida son más utilizados por seguridad y poca toxicidad sistémica).
3. Porción hidrofílica o grupo amino (amina terciaria o secundaria).

Clasificación por potencia y duración

Anestésicos de acción corta y baja potencia: clorprocaína, procaína.
Anestésicos de acción media y potencia media: lidocaína (con vasoconstrictor), mepivacaína (sin vasoconstrictor), prilocaína (con vasoconstrictor).
Anestésicos de acción media-larga y potencia alta: articaína.
De acción larga y potencia elevada: bupivacaína, etidocaína, tetracaína.

Farmacocinética

Absorción: la rápida absorción disminuye el efecto local y aumenta las concentraciones plasmáticas; depende de la dosis y concentración, lugar de administración, poder vasoconstrictor y administración conjunta de vasoconstrictor.
Distribución: depende de la unión a proteínas plasmáticas, solubilidad y liposolubilidad (a mayor liposolubilidad, mayor unión a proteínas plasmáticas y mayor duración).
Biotransformación y eliminación: dependen de la estructura química. Los ésteres sufren metabolización plasmática y hepática; las amidas tienen metabolismo hepático y eliminación renal.

Recuperación del bloqueo

Se inicia cuando la concentración exterior es menor que la interneural.
La recuperación se produce antes en zonas más proximales.
Es un proceso más lento que la inducción.

Características clínicas

Potencia: mayor cuanto mayor coeficiente de liposolubilidad, aunque también mayor toxicidad.
Periodo de latencia: tiempo en iniciar el efecto; depende del pKa: cuanto más próximo a pH 7,4, más formas no ionizadas (liposolubles) y más rápida penetración.
Duración: tiempo de efecto clínico (bupivacaína y etidocaína entre las de mayor duración).
Analgesia residual: menor consumo de analgésicos en el postoperatorio.

Propiedades deseables

No irritar los tejidos sobre los que se aplican.
No ocasionar alteración permanente de la estructura nerviosa.
Eficacia independiente de que se inyecte en tejidos o se aplique localmente.
Latencia corta.
Duración suficiente para completar el procedimiento.
Toxicidad sistémica baja.
Potencia suficiente para proporcionar anestesia completa.
Estabilidad de la solución y biotransformación sencilla.
Estéril o esterilizable por calor.

Ventajas de los vasoconstrictores

Enlentecen la absorción sistémica del anestésico: aumentan la duración e intensidad del bloqueo y disminuyen la toxicidad.
Producen una zona isquémica que facilita la hemostasia.
Ejemplos: la adrenalina (epinefrina) es el vasoconstrictor más utilizado; puede producir taquicardia y palpitaciones. La fenilefrina actúa de manera más lenta y presenta menor efecto sobre tensión arterial y SNC.

Limitaciones y contraindicaciones de los vasoconstrictores

Limitaciones en cardiopatías, especialmente isquémicas. Evitar su uso en pacientes con infarto de miocardio en los últimos 6 meses, trastornos de ritmo, antecedentes de accidente cerebrovascular, hipertiroideos no controlados, pacientes con altas concentraciones plasmáticas de catecolaminas endógenas, y pacientes en terapias con betabloqueantes, IMAO o drogas simpaticomiméticas (cocaína). Contraindicado durante anestesia general y en casos de alergia a vasoconstrictores.

Toxicidad

1. Reacciones sistémicas

Los anestésicos de larga duración suelen evitarse en menores de 14 años y ancianos por toxicidad cardiaca, y en fetos. Manifestaciones:

SNC: signos iniciales de excitación (temblor, mareos, vértigo, trastornos visuales, desorientación), caída de la presión arterial, depresión generalizada, depresión respiratoria y parada cardíaca.
Cardiovasculares: disminución del volumen sistólico por caída de la fuerza de contracción, bradicardia o taquicardia variable y vasodilatación periférica.
Efectos de la adrenalina: taquicardia, edema pulmonar, fibrilación ventricular, hipertensión con riesgo de hemorragia cerebral; diferencia con toxicidad anestésica: las convulsiones no son típicas en intoxicación por adrenalina. Dosis máxima de adrenalina: 0,25 mg (según contexto clínico).

2. Reacciones locales

Ulceraciones en mucosa, lesión nerviosa, mordedura de labio, alveolitis postextracción.

3. Efectos hematológicos

Algunas reacciones hematológicas aparecen 4–6 h después de la administración de ciertos anestésicos (p. ej., metahemoglobinemia por prilocaína, articaína, benzocaína) y no responden al suministro habitual de oxígeno.

4. Reacciones alérgicas

Más habituales con anestésicos de tipo éster; las amidas pueden producir reacciones también.

5. Otras reacciones

Interacciones farmacológicas e hipertermia maligna en contextos anestésicos específicos.

Anestesia general

Es la anulación de todas las formas de sensibilidad con pérdida de conciencia, manteniéndose la respiración y circulación mediante soporte. Puede inducirse por inhalación, vía intravenosa o vía rectal.

Instrumentos mínimos

Cilindro de oxígeno.
Laringoscopio.
Tubos endotraqueales.
Drogas reanimadoras y líquidos de perfusión.
Aparato de anestesia o dispositivo para ventilación pulmonar con presión positiva.

Estudio preoperatorio antes de la anestesia

Local: radiografía maxilar, afecciones o lesiones, exploración clínica y comprobación de vía nasal permeable (si se prevé intubación nasotraqueal).
General: ECG, estudio de coagulación, radiografía de tórax y analítica general.

Sedación

Disminución de la actividad psíquica y de la respuesta a la agresión por medios farmacológicos o psicoterapia, conservando la consciencia.

1. Indicaciones

Intervenciones de cirugía oral con duración entre 60–120 min. Es necesario aplicar anestésicos locales.

2. Niveles

Sedación consciente:
- Nivel 1: sedación o ansiolisis; paciente despierto.
- Nivel 2 (interactivo): paciente responde a órdenes verbales; mínima depresión de la conciencia.
- Nivel 3: paciente responde a estímulos físicos leves; mantiene los ojos cerrados; depresión moderada de la conciencia.
Sedación profunda: nivel 4; respuesta solo a estímulos intensos; depresión profunda; requiere vigilancia de la vía respiratoria.

3. Efectos secundarios

Somnolencia excesiva e hipotensión. La hipotensión se trata por escalones: medidas posturales, reposición de líquidos por vía intravenosa; si no mejora, administrar dopamina 50 mg en 250 mL de suero (ajustar dosis según protocolos y peso del paciente).

Técnica anestésica

1. Premedicación

Fase previa a la administración de anestésicos y preparación del paciente ante efectos desagradables. Suele administrarse:

Tranquilizantes (benzodiacepinas) la mañana de la intervención o al salir del domicilio.
Agente vagolítico (anticolinérgico) como atropina si procede.
Anestésico central (opioide) como petidina para inducir sueño cuando procede.
Manejo con neurolépticos o combinaciones para sedación previa cuando esté indicado (ej. fármacos específicos según protocolo).

2. Inducción

Inyectar un barbitúrico o agente inductores de acción rápida (según protocolo actualizado).
Administrar relajante muscular de fibra estriada para evitar espasmos musculares cuando sea necesario.
Una vez realizada la inducción, proceder a la intubación: colocación de un tubo traqueal a través de la nariz o la boca hasta rebasar las cuerdas vocales.

3. Mantenimiento

Periodo durante el cual se administra el anestésico al paciente. El paciente puede permanecer con ventilación espontánea o controlada según el plan anestésico.

4. Despertar o recuperación

Empieza una vez concluida la intervención y suspendida la administración de anestésicos. Retirar fármacos intravenosos minutos antes de terminar. Eliminar restos en la boca y comprobar la recuperación de la respiración.

Clasificación de pacientes

75% pacientes normales y candidatos a anestesia general.
Anestésico-resistentes: requieren mayor cantidad de inductor y mayor riesgo de toxicidad.
Anestésico-sensibles: infectados, intoxicados, ancianos, que requieren menor cantidad de inductor.

Indicaciones de anestesia general o sedación profunda

Infección e inflamación intensa.
Niños de corta edad.
Pacientes muy aprensivos.
Fracaso de anestesia local.
Hipersensibilidad a anestésicos locales.
Oligofrenia u otras condiciones que dificulten la cooperación.
Pacientes con trismo.
Pacientes que lo solicitan y hay indicación clínica.

Contraindicaciones

Alcoholismo y tabaquismo excesivo como factores de riesgo relativo.
Enfermedades generales graves.
Asma activa, resfriado, tos intensa.
Embarazo (evaluar riesgo/beneficio).
Menstruación (consideraciones según práctica clínica).
Edad avanzada (valorar individualmente).
Intervenciones que requieran colaboración del paciente.

Anestesia en consultorio

Consiste en la inducción por vía IV con un agente y mantenimiento con óxido nitroso o agentes inhalatorios. Indicada en pacientes resistentes a anestésicos locales, hipertensos bien controlados, niños (según protocolos), alcoholistas y fumadores (con evaluación previa). Contraindicaciones: recuperación lenta, riesgo por accidente en medio no hospitalario sin medios adecuados.

Asepsia, antisepsia y desinfección

Definiciones

Asepsia: ausencia de contaminación o material séptico, e incluye métodos para impedir la entrada de gérmenes patógenos, procedimientos para eliminar microorganismos y mantenimiento de la cadena antiséptica en quirófano.

Antisepsia: prevención de infección mediante procedimientos físicos y químicos que destruyen gérmenes patógenos.

Desinfección: eliminación de microorganismos patógenos en superficies, instrumental etc.; destruye patógenos pero no siempre elimina esporas.

Mecanismos y propiedades de los desinfectantes

Mecanismo de acción: bactericidas, fungicidas y virucidas; en general no actúan sobre esporas.
Propiedades deseables: amplio espectro, eficacia a bajas concentraciones, solubilidad en agua, baja toxicidad, capacidad de penetración, estabilidad y coste razonable.
Factores que alteran la actividad: temperatura, pH, concentración, presencia de materia orgánica.

Clasificación de desinfectantes según nivel

Alto nivel: pueden esterilizar en 2–24 h; eficaces ante bacterias, hongos y virus (ej. glutaraldehído al 2%, soluciones yodadas, formaldehído al 8%).
Intermedio: inactivos frente a algunos virus y tuberculosis (derivados del cloro y yodo, biguanidas, fenoles).
Bajo nivel: oxidantes, agentes mercuriales, sales de amonio cuaternario.

Desinfectantes de uso común

Glutaraldehído al 2%: desinfecta en 10 min y esteriliza en 6–10 h. Ventajas: eficacia por inmersión. Inconvenientes: olor, irritante para piel y mucosas.
Yodóforos: económicos, no tóxicos; pueden teñir piel y corroer metales.
Fenoles.
Hipoclorito sódico: soluciones al 0,5% para superficies y 2–5% para desinfección de endo (seguir recomendaciones específicas).
Alcohol al 70%: bactericida rápido pero no esporicida; no es el más adecuado para todo.
Clorhexidina: antiséptico muy difundido; piel 0,5%, colutorio 0,12–0,2% y uso en endodoncia.
Peróxido de hidrógeno: pierde eficacia con el tiempo.

Medidas de desinfección

1. Quirófano

Superficies de trabajo resistentes a desinfectantes.
Iluminación adecuada.
Sistema de aspiración quirúrgica en el sillón dental.
Fundas estériles en mangueras, aspiración y asas del equipo.
Uso de bata, gorro, mascarilla, guantes y patucos.
El paciente con los ojos tapados y paño quirúrgico cuando proceda.

2. Medidas generales

Vacunación frente a hepatitis B.
Cubrir cortes o heridas; no llevar anillos; no tocar objetos innecesarios.
Lavado de manos.
Uso de guantes, mascarilla y gafas de protección.
No pasar objetos cortantes o punzantes sin protección; eliminarlos de forma segura.

Limpieza y desinfección del gabinete

Eliminar barreras impermeables e introducir residuos en contenedores especiales.
Limpiar y desinfectar superficies con desinfectantes de superficies o servilletas húmedas y agua jabonosa.
Instrumentos rotatorios: dejar en lavabo 20–30 s tras cada paciente; desinfectar con líquidos especiales para el autoclave sin engrasar ni embolsar.
Limpieza de instrumentos en ultrasonidos y esterilización: método eficaz; tiempo típico 15 min, aclarar y secar antes de esterilizar.
Desinfección de circuitos internos del equipo: usar líquidos desinfectantes al final de la jornada y entre pacientes cuando se haya aspirado sangre; en equipos sin autolimpieza pasar al menos 1 L de agua entre pacientes.
Desinfección de fresas: desinfectar con líquido específico, cepillar, enjuagar y secar antes de colocarlas en el portafresas.
Desinfección de prótesis: desinfectar antes de enviar al laboratorio; uso de ultrasonidos cuando proceda.
Desinfección de impresiones: enjuagar 15 s y desinfectar con líquidos que no alteren el material (alginato: lejía 0,5% 10 min; polieteres y siliconas de adición: glutaraldehído al 2% 20 min; polisulfuros resistentes a ciertos desinfectantes).

Esterilización

1. Regla de oro

Desinfectar.
Lavar/limpiar.
Embolsar.
Esterilizar (autoclave cuando proceda).

2. Recomendaciones en autoclave

Instrumental con articulaciones o cierre: colocar abierto en bandeja.
Empaquetar instrumental en bolsas con indicadores.
No amontonar paquetes.
Seguir los ciclos indicados por el fabricante.
Material rotatorio debe ser esterilizado según indicación del fabricante.
Una vez a la semana limpieza con agua, jabón y antical del equipo.

3. Ventajas e inconvenientes

Ventajas: menos tóxico que otros métodos, no requiere aireación prolongada, sirve para textiles, rápido, económico, no genera problemas de resistencia microbiológica.
Inconvenientes: corrosión, oxidación y pérdida de filo en instrumentos.

4. Esterilización de fresas y limas

Fresas: desinfectar con líquido, limpiar con cepillo, secar, embolsar y colocar en cajas para autoclave.
Limas de endodoncia: desinfectar, limpiar con cepillo, secar y colocar en caja de endo para esterilización.

5. Almacenamiento del material

Almacenar en bolsas; mantiene esterilidad ~6 semanas. En bandeja sin bolsa la esterilidad se mantiene aproximadamente 24 h (seguir protocolos locales).

6. Tratamiento en pacientes de riesgo

Visita al final de la jornada.
Protección envolvente y extremar protección personal.
Extremar limpieza y desinfección del instrumental y superficies.

Ante exposición o accidente

Retirar el objeto con cuidado.
Limpiar la herida con agua sin frotar 2–3 min para que fluya la sangre.
Desinfección con povidona yodada.
Apósito impermeable.
Consultar sobre profilaxis con antirretrovirales y vigilar la seroconversión (6–8 semanas).
Si la exposición es a VHB ofrecer profilaxis y vacunar si el trabajador no está vacunado.

Periodo preoperatorio

Preparación y premedicación para la intervención quirúrgica. Objetivos: operar en las mejores condiciones, minimizar riesgos y curar el proceso patológico.

Fases

Historia clínica: anamnesis general, exploración clínica y radiológica, exámenes complementarios y evaluación psíquica.
Información al paciente: clara, sencilla y comprensible.
Preparación física:
- Ingestión de alimentos moderada; 2–3 horas antes para anestesia local. Si se realiza sedación, ayuno de 8 h.
- Ropa amplia y fácil de aflojar; mujeres sin maquillaje; hombres afeitados si procede.
- Higiene oral correcta: tartrectomía, cepillado y colutorio antiséptico días previos.
Preparación psíquica: crear ambiente cómodo y relajado; conocer perfil psicológico; recurrir a premedicación sedante o anestesia general si no se consigue disminuir el temor.
Premedicación farmacológica: objetivos: reducir ansiedad (sedante), prevenir infecciones (antibiótico profiláctico según indicación), evitar complicaciones hemorrágicas (ajuste anticoagulación) y minimizar inflamación y dolor (analgésicos/antiinflamatorios).

Detalles de la premedicación

Premedicación sedante: indicada en pacientes con cardiopatía isquémica, cardiopatía congénita, hipertensión, diabetes y asma; contraindicada en EPOC descompensado. Ejemplo: benzodiacepinas (dosis y pauta adaptar a cada caso clínico: p. ej. 10 mg la noche anterior, 5 mg la mañana de la intervención y 5 mg 1–2 h antes, según criterio y protocolo).
Premedicación antiinfecciosa: indicada en intervenciones agresivas con invasión ósea, apertura de espacios celulares, intervenciones de larga duración y pacientes inmunodeprimidos. Profilaxis con antibiótico iniciado 1–2 días antes y mantenido 3–4 días después; elección habitual: amoxicilina ± ácido clavulánico. Alérgicos: eritromicina o espiramicina con metronidazol. Profilaxis endocarditis: amoxicilina adultos 2 g, niños 50 mg/kg; clindamicina en alérgicos (adultos 600 mg, niños 15 mg/kg) según recomendaciones vigentes.
Premedicación hematológica: evaluar antiagregantes, anticoagulantes; suspender sintrón y administrar heparina de bajo peso molecular si procede; valorar tiempos de coagulación y antecedentes hemorrágicos.
Premedicación analgésico-antiinflamatoria: anticiparse al dolor: AINES orales (diclofenaco 50 mg, ibuprofeno 600 mg) y corticoides en dosis parenteral cuando indique (metilprednisolona 40 mg), teniendo en cuenta el tiempo hasta alcanzar pico plasmático (1–2 h).
Uso de anestésicos locales de acción ultra larga cuando sea necesario.

Periodo intraoperatorio

1. Normas de comportamiento en quirófano y consulta dental

El cirujano debe usar pijama o bata, calzado adecuado, gorro y mascarilla.
Cepillado quirúrgico de manos y antebrazos con jabón antiséptico-germicida.
Aislamiento del paciente y preparación del campo quirúrgico con paños estériles; limpiar el campo con antiséptico según indicación.
Instrumental estéril colocado en bandeja estéril y ordenado.

2. Control del estrés

Evitar estrés del paciente dando confianza, puntualidad en la cita, luz intensa, colores relajantes y minimizar ruidos y olores.

3. Tiempos quirúrgicos

Anestesia.
Incisión de tejidos mucosos o mucoperiósticos.
Osteotomía/ostectomía u odontosección.
Exéresis, evaluación y restauración.
Tratamiento de la cavidad y hemostasia.
Sutura o sinéresis.

Periodo posoperatorio

Vigilancia, cuidado y tratamiento del paciente tras la intervención.

1. Tratamiento local

Lavado de la herida con suero para eliminar sangre y saliva; colocar gasa que comprima tejidos.
Aplicar frío local; no enjuagarse ni escupir las primeras 24 h.
Dieta blanda y semilíquida las primeras 24 h.
Limpiar la herida con cepillo quirúrgico a partir de las 24 h y enjuagar con suero salino después de cada comida.
Evitar irritantes y reposo relativo.

2. Tratamiento general

Antibiótico: continuar 3–4 días en pacientes sometidos a profilaxis en el preoperatorio o según criterio clínico.
Antálgicos:
- Dolor leve: paracetamol 500–1 000 mg cada 4–6 h o ibuprofeno 400 mg cada 8 h.
- Dolor moderado: paracetamol 1 g con codeína 30 mg cada 4–6 h; alternativa ibuprofeno 600 mg con codeína 30 mg cada 8 h si no cede.
- Dolor intenso: ibuprofeno 600 mg con codeína 60 mg cada 8 h; si no cede, valorar corticosteroides como metilprednisolona según protocolo.
Antiedematoso: el edema postoperatorio suele aparecer 12–18 h después; tratar con AINEs (p. ej. diclofenaco 50 mg cada 8 h) y medidas locales como frío y elevación.
Eliminación de suturas: 7–10 días después según localización y evolución.
Controles postoperatorios: varían según intervención; comprobar hemostasia, grado de inflamación y dolor, presencia de trismo, etc.

Terminología quirúrgica y técnica

Definiciones

Dieresis: sección o corte del tejido para obtener una vía de acceso.
Disección: división y separación de los planos tisulares.
Exéresis: retirada de una parte del organismo; escisión para porciones pequeñas, amputación para apéndices o miembros y extirpación para órganos completos.
Sinéresis: maniobras para reconstruir planos anatómicos aproximándolos cuidadosamente mediante suturas para favorecer la cicatrización.

Tiempos de la técnica quirúrgica

Anestesia.
Incisión o dieresis.
Despegamiento del colgajo.
Osteotomía u ostectomía.
Técnica operatoria propiamente dicha (exéresis).
Restauración, limpieza y tratamiento de la zona operatoria.
Sutura o sinéresis.

Incisiones

Requisitos

El diseño del colgajo debe respetar vasos y nervios para evitar necrosis.
Realizarse perpendicular a la superficie con un movimiento firme y continuo.
Permitir un campo operatorio amplio para evitar desgarros.
No cruzar defectos óseos subyacentes previos para evitar problemas de cicatrización.
La incisión horizontal debe extenderse al menos un diente mesial y otro distal al objeto quirúrgico.
La incisión vertical no debe extenderse al pliegue mucobucal para prevenir hemorragia excesiva y molestias labiales.
Las incisiones verticales deben realizarse sobre eminencias óseas y evitar estructuras anatómicas delicadas como frenillos.
La unión de la incisión horizontal con la vertical debe localizarse en la línea angular del diente y no sobre la superficie interproximal.
La base del colgajo debe ser más ancha que su borde libre; la línea vertical de la incisión debe crear un ángulo obtuso con la horizontal para garantizar aporte sanguíneo al colgajo.
El grosor del colgajo puede ser de espesor completo (mucoperióstico) o parcial; si parcial, respetar un espesor mínimo de 5–6 mm.

Tipos de incisiones

Incisiones vestibulares

Incisión de Partsch (ojal o semilunar): incisión horizontal curvilínea en mucosa libre en forma de media luna con la convexidad orientada hacia la zona gingival. Indicada en pequeñas intervenciones apicales. Ventajas: sencillez; inconvenientes: visibilidad reducida, mayor riesgo de cruzar defecto óseo y cicatriz más visible.
Incisión de Neumann completa (colgajo trapezoidal): tres trazos: una incisión gingival horizontal que sigue los cuellos dentarios y dos incisiones de descarga verticales divergentes hacia el fondo de vestíbulo. Indicada para campos quirúrgicos amplios (tumores, quistes). Inconveniente: puede producir retracción gingival.
Incisión de Neumann parcial (triangular): dos trazos: uno horizontal y una descarga vertical mesial a la patología; similar a la anterior pero para campos más reducidos o evitar estructuras importantes.
Incisión semilunar modificada de Luebke-Ochsenbein: modificación de Neumann; festoneado horizontal 3–5 mm del cuello dentario en encía adherida; indicada en prótesis fija y periodoncia.

Incisiones palatinas

Incisión festoneada: trazo que contornea el cuello de los dientes; descargas en la cara distal del canino si es necesario. Indicada para acceso a inclusiones palatinas o torus palatino.
Incisión en doble Y: cinco trazos: uno lineal sobre la lesión y dos oblicuos en cada extremo; indicada en torus palatino o inclusiones en línea media.

Incisiones para exodoncia de terceros molares

Incisión en bayoneta: tres trazos, indicada en terceros molares incluidos o semiincluidos en posición desfavorable o asociados a quistes o tumores.
Incisión festoneada lineal: dos trazos; indicada en terceros molares incluidos en posición favorable; proporciona reposición del colgajo y buena cicatrización, aunque campo reducido.

Incisiones para eliminación de tejidos blandos

Incisión lineal: línea recta en mucosa vestibular, palatina o lingual a nivel de la lesión; indicada para drenaje de abscesos.
Incisión oval o en huso: dos incisiones curvas que se unen en extremos; indicada en exéresis de tumores benignos de tejido blando.
Incisiones en Z o zetaplastia: tres trazos; indicada en eliminación de frenillo labial superior o frenillo lingual en anquiloglosia verdadera.

Suturas

Objetivos

Estabilizar un coágulo.
Lograr adecuada tensión de la herida.
No dejar espacios muertos.
No producir isquemia.
Mantener la hemostasia.

Principios generales

En incisiones con descargas, el primer punto se coloca en el ángulo de la incisión; luego se sutura la horizontal y finalmente la descarga.
En incisiones sin descarga, el primer punto se realiza en el centro para evitar tensión en los extremos.
Los puntos se dan siempre de la parte móvil a la parte fija.
La aguja debe pasar 3–5 mm de los bordes de la incisión.
Conseguir contacto borde a borde sin montar un borde sobre el otro.
Coger más tejido en la zona profunda para conseguir ligera eversión de los bordes y facilitar cicatrización.
La sutura debe descansar sobre tejido óseo sano para evitar hundimiento.
Al afrontar papilas vestibulares con palatinas, el punto debe partir de vestibular a palatino y el nudo quedar en vestibular para molestar menos al paciente y facilitar extracción.
Evitar tensión en la sutura; realizar maniobra de Rehrmann o liberar los bordes si es necesario.
El nudo debe descansar sobre tejido blando del borde fijo.
Cortar los cabos a 0,5–1 cm para evitar que el nudo se desate y facilitar eliminación posterior.
Eliminación de suturas: a los 7–10 días para evitar úlceras.

Tipos de sutura

1. Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos

La más usada; puntos independientes con nudo propio, separados 0,5–1 cm. Ventaja: si se pierde un punto no afecta al resto; ejerce tensión en una sola dirección. Inconveniente: más laboriosa.

Variantes de puntos sueltos

Punto simple: la aguja atraviesa colgajo desde mucoso a submucoso y viceversa; se realiza nudo.
Punto en 8: sirve para afrontar papila vestibular con palatina; la aguja se pasa de vestibular a palatino perforando encía vestibular y luego palatina en sentido inverso.
Punto de Blair-Donati: doble recorrido en el mismo plano transversal a diferente profundidad; indicado cuando se necesita mayor tensión; inconveniente: deja más cicatriz.
Punto de colchonero: doble recorrido en distinto plano transversal a la misma profundidad; indicado para suturar alveolos tras extracciones.
Punto suspensorio: usado en segunda fase quirúrgica de implantes para mejor adaptación de la encía; punto en 8 a cada lado del tornillo; ventajas: mayor resistencia y efecto hemostático; inconvenientes: mayor cicatriz y laborioso.

2. Sutura continua

Forma una unidad de cierre; poco utilizada en cirugía intraoral, indicada en grandes incisiones o desgarros de mucosa bucal y en técnicas preprotésicas. Ventaja: ahorro de tiempo. Inconveniente: ejerce tensión lateral y si se pierde un punto se pierde todo el soporte.

Variantes continuas

Continua simple: sucesivos puntos simples sin cortar el hilo hasta el extremo opuesto, donde se hace nudo.
Continua en ojal o festoneada: refuerza la herida y evita su eversión excesiva; muy usada para refuerzo.

Hemorragia y hemostasia

Hemorragia

Salida de sangre fuera del territorio vascular; puede ocurrir en tejidos duros o blandos. Según el vaso de origen puede ser arterial, venosa o capilar. Causas frecuentes: extracción dentaria, traumatismos. Consecuencias: limitada visibilidad, estrés para cirujano y paciente, predisposición a hematoma postoperatorio y riesgo de hipovolemia en casos severos.

Hemostasia

Conjunto de fenómenos que permiten el cierre espontáneo de brechas vasculares evitando pérdida de sangre.

Fases

Hemostasia primaria: fase vascular y plaquetaria: constricción local y agregación plaquetaria para formar tapón.
Coagulación: reacciones enzimáticas que conducen a la formación de trombina y fibrina; el armazón del coágulo es proteico.

Trastornos

Alteraciones vasculares: hemorragias espontáneas ante mínima presión; prueba de Rumpel-Leede alterada; causas congénitas o adquiridas.
Alteraciones plaquetarias:
- Cuantitativas: trombopenias con hemorragias espontáneas en piel y mucosa; alteración del tiempo de hemorragia.
- Cualitativas: trombocitopatías en uremia, adenopatías, cardiopatías o por fármacos que inhiben función plaquetaria.
Alteraciones de la coagulación: pueden deberse a hemofilias y enfermedad de Von Willebrand (fase I), hepatopatías, déficit de vitamina K, tratamiento con anticoagulantes tipo dicumarínicos o heparina (fase II) y déficit de fibrinógeno (fase III).

Prevención

Historia clínica detallada: antecedentes de hemorragias anormales, sangrado espontáneo, antecedentes de sangrado quirúrgico, medicación y patología sistémica.
Análisis de coagulación: recuento plaquetario, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial para controlar heparina, y tiempo de trombina.

Riesgo según tipo de intervención

Clasificación del riesgo hemorrágico:

Bajo: tratamientos restauradores, endodoncia sin sobrepasar el límite cemento-enamel (CMC) y anestesia intraligamentaria.
Medio: profilaxis, endodoncia pasando el CMC, restauraciones infragingivales, anestesia infiltrativa y exodoncias simples.
Alto: levantamiento de colgajo, eliminación de hueso, implantes y anestesia troncular.

Profilaxis de la hemorragia

Premedicación con sedación ansiolítica intraoperatoria cuando proceda.
Usar anestesia con vasoconstrictor salvo contraindicaciones absolutas (infarto agudo, arritmia inestable, etc.).
Técnica atraumática: conservar paredes óseas, evitar desgarros mucosos.
Procedimientos hemostásicos: compresión, fármacos, factores de coagulación y coagulantes tópicos.
Sutura justificada para aproximar bordes y colgajos según necesidad.
Sistemas adhesivos, frío local, protectores de herida y dietas blandas.
No realizar enjuagues agresivos; en caso de fibrinolíticos seguir protocolos específicos.

Tratamiento de la hemorragia

Objetivos: determinar causa y procedencia (heridas en mucosa, vasos, fractura alveolar, tejido inflamatorio no eliminado, alveolorragia postexodoncia) y evaluar pérdida sanguínea. Medidas:

Limpieza de la zona con suero.
Si el vaso es de mayor calibre: pinzamiento y ligadura (arteria facial u otros).
Electrocoagulación: método monopolar o bipolar para coagular vasos.
Sutura de planos cuando procede.
Compresión y tamponamiento en alveolos; sutura para aproximación.
Compresión y sutura en labios; ligadura y sutura proximal en lengua.
En hemorragia ósea: compresión y uso de cera de hueso.

Hematoma

Depósito de sangre en tejidos adyacentes por falta de profilaxis postquirúrgica o trastornos de la hemostasia. Tratamiento: antibiótico sistémico, evacuación quirúrgica si hay vasos de mayor calibre y ligadura de vasos sangrantes.

Edema e inflamación

Signos: tumor, rubor, dolor y calor. Prevención y cuidado: cuidar periostio, evitar desgarros, no dejar esquirlas óseas, minimizar ostectomía, irrigar con suero frío, disminuir tiempo quirúrgico y aplicar frío local. Tratamiento: AINEs y corticoides según indicación.

Infección

Acompañada de dolor e inflamación; puede existir fiebre, malestar, leucocitosis o aumento de la sedimentación. Utilizar cobertura antibiótica si ya existe infección; la profilaxis debe basarse en criterios clínicos y todo debe realizarse bajo esterilidad.

Trismo

Limitación de la apertura bucal por inflamación, contractura refleja, infección en espacios anatómicos o lesión de la ATM. Tratamiento: AINEs, fisioterapia con calor y antibióticos si hay infección.