Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Definición

La NAC es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario. Esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, siempre que el cuadro clínico se presente dentro de las dos primeras semanas de internación en dicho lugar.

Epidemiología

  • Microorganismo más frecuente: Streptococcus pneumoniae, responsable de 2/3 de los casos.
  • Estacionalidad: Mayor incidencia en periodos de otoño e invierno.
  • Riesgo y letalidad: El riesgo de complicaciones y letalidad en manejo ambulatorio es significativamente inferior (3%) frente al manejo hospitalario (10-20%).
  • Grupos de riesgo: Afecta principalmente a adultos mayores (34/1000 en personas mayores de 75 años).
  • Mortalidad: La mortalidad global asociada a la NAC es del 5% al 10%. En Chile, la tasa es de 20,8 por 100.000 habitantes.

Factores de Riesgo

  • Tabaquismo
  • Desnutrición
  • Alcoholismo
  • Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC)
  • Enfermedades crónicas no transmisibles

Fisiopatología

  • Se produce por la alteración de los mecanismos de defensa que evitan la llegada de microorganismos a la vía respiratoria baja.
  • El ingreso del microorganismo desencadena una respuesta inflamatoria alveolar con producción de exudado.
  • Esto impide la correcta difusión de CO2 y O2, generando una mezcla de sangre oxigenada y no oxigenada, lo que deriva en hipoxemia arterial.

Manifestaciones Clínicas

  • Dolor torácico punzante que se agudiza con la respiración y tos.
  • Fiebre alta (38,5 °C a 40,5 °C).
  • Sudoración y mialgias.
  • Taquicardia (FC > 100 lpm) y taquipnea.
  • Signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, uso de musculatura accesoria y retracción intercostal.
  • Tos y expectoración.

Diagnóstico y Exámenes Complementarios

El diagnóstico de la NAC es fundamentalmente clínico. La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico, pero no debe retrasar el inicio de la terapia antimicrobiana.

En mayores de 65 años, el diagnóstico es más complejo debido a la presentación atípica (ausencia de fiebre, estado mental alterado, decaimiento, anorexia o descompensación de patologías crónicas).

  • Anamnesis: Evaluar estado general, tos, expectoración, disnea, sudoración nocturna, contacto con sintomáticos respiratorios, antecedentes de aspiración, uso de antibióticos previos y estado de vacunación (neumococo e influenza).
  • Radiografía de tórax: Debe evaluarse en el primer control a las 48 horas del diagnóstico.
  • Exámenes complementarios: Hemograma, VHS, glicemia y urea/nitrógeno ureico.
  • Escala CURB-65: Utilizada para determinar la gravedad y el lugar de manejo.

Criterios CURB-65

  • C: Confusión mental.
  • U: Urea > 7 mmol/l (BUN > 23 mg/dl).
  • R: Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm.
  • B: Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg.
  • 65: Edad ≥ 65 años.

Interpretación: 0-1: ambulatorio; 2: ambulatorio supervisado; 3+: hospitalización; 4+: UCI.

Tratamiento

El retardo en el inicio del tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones y muerte. Se debe iniciar terapia antimicrobiana inmediata tras el diagnóstico.

Terapia recomendada (primeras 48 horas)

  • Amoxicilina: 1 g cada 8 horas.
  • Amoxicilina + Ácido clavulánico: 500 mg/125 mg cada 12 horas (pacientes con patología respiratoria crónica).
  • Pacientes alérgicos: Claritromicina (500 mg c/12h) o Azitromicina (500 mg al día).

Criterios de Hospitalización

  • Persistencia de fiebre y compromiso del estado general.
  • Saturación de oxígeno < 90%.
  • Aparición de nuevos signos o síntomas.
  • Intolerancia oral o reacciones adversas.
  • Infiltrados múltiples, cavitación o compromiso pleural.
  • Falta de expansión pulmonar o dificultad en la eliminación de secreciones (requiere terapia kinésica).

Patología GES (65 años y más)

Todo beneficiario de 65 años y más con sospecha de neumonía tiene derecho a acceso, confirmación diagnóstica (clínica-radiográfica) y tratamiento farmacológico dentro de las primeras 48 horas. El tratamiento kinésico debe iniciarse dentro de las 24 horas tras la indicación médica.