Infecciones Respiratorias Bajas

  1. Chile: la primera causa de mortalidad infantil tardía y una de las primeras causas de muerte por IAAS.

El contagio de las infecciones respiratorias bajas, en la mayoría de los casos, ocurre por:

  • Inhalación del agente contenido en las gotitas respiratorias.
  • Al entrar en contacto con las manos contaminadas (VRS).
  • Por broncoaspiración de la fosa nasal del Streptococcus pneumoniae, esto ocurre en personas con alteraciones del reflejo epiglótico (alcohólicos, enfermos neurológicos, pacientes post-anestésicos).
  • Se caracterizan por fiebre, tos seca o con secreciones, dolor pulmonar asociado con la respiración.
  • Estas infecciones siguen un curso severo, con compromiso de los alvéolos pulmonares, preferentemente en pacientes de mayor edad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo.

Tipos de muestras: esputo, aspirado transtraqueal (sospecha de neumonía de anaerobios) o el lavado broncoalveolar.

Mycoplasma pneumoniae

  • Son los procariontes más simples y de vida libre más pequeños que se conocen con capacidad de autorreplicación.
  • Carecen de pared celular, ya que son incapaces de sintetizar algunos precursores como el ácido murámico.
  • Poseen una triple membrana que envuelve al citoplasma, DNA, RNA, ribosomas y otros compuestos metabólicos indispensables para su desarrollo en medios libres de células.
  • Replicación por fisión binaria.
  • La membrana trilaminar está compuesta por glucolípidos, proteínas y esteroles. Las proteínas y glucolípidos constituyen sus determinantes antigénicos y se observa reacción cruzada entre estos antígenos y tejidos humanos y de otros M.O.
  • Pertenecen a la clase Mollicutes, familia Mycoplasmataceae.
  • El genoma consiste en una molécula circular de DNA bicatenario de 500 MDa, tamaño que le confiere capacidades biosintéticas limitadas y complejos requerimientos nutricionales externos para su biosíntesis.
  • Como son incapaces de sintetizar esteroles, éstos se incorporan al medio de cultivo agregando suero equino.
  • Requieren precursores de ácidos nucleicos, purinas y pirimidinas, aportados por el extracto de levadura.
  • Se adquiere por la inhalación de la bacteria en portadores asintomáticos o pacientes convalecientes.
  • Después de un tiempo de incubación de 2 a 3 semanas, se manifiesta con fiebre que se eleva paulatinamente, cefalea, tos seca o con esputo escaso.
  • Las complicaciones son poco frecuentes (meningoencefalitis, Síndrome de Guillian Barré, miocarditis).
  • Mycoplasma pneumoniae provoca la neumonía atípica primaria.
  • Forman parte de la microbiota de la orofaringe, vías respiratorias superiores y el aparato genitourinario.
  • Causa de neumonía adquirida en la comunidad.
  • Infecciones de distribución mundial.
  • Las infecciones aparecen en forma aislada o como brotes en comunidades cerradas.
  • También puede producir infecciones extrapulmonares.
  • Infecta a niños y adultos.

Factores de virulencia:

Órganos de adherencia (extensión delgada en un polo de la célula con un centro electrodenso y un botón terminal).

P1, citoadhesina de la membrana celular (determina la adherencia del Mycoplasma a las células del huésped).

Proteínas HMW1, HMW2, HMW3, HMW4, P90, P40, P30, P116.

Importancia clínica: neumonía atípica, faringitis, traqueobronquitis, bronquilitis. Afecta a niños, adolescentes y jóvenes adultos. Infecciones leves.

Manifestaciones clínicas: escalofríos, malestar general, cefalea, odinofagia, congestión nasal, tos seca.

Recuento de leucocitos normal o levemente aumentado.

Esputo mucoide o mucopurulento, a veces con sangre.

Gram de esputos, células y PMN escasas a moderadas, ausencia de bacterias.

Autolimitada 3 a 10 días sin antibióticos.

Tetraciclina o eritromicina no logran erradicar al M.O., solo calmar los síntomas.

Pueden aparecer recurrencias o recidivas asma aguda y crónica en niños, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de dificultad respiratoria en adultos mayores.

Cultivo:

  • Medios de cultivo peptonado con extracto de levadura y suero suplementado con glucosa, con indicador de pH (rojo fenol).
  • M. pneumoniae metaboliza la glucosa para producir ácido láctico (cambio a pH ácido).
  • Los medios contienen ampicilina, penicilina, polimixina B y anfotericina, para inhibir las bacterias y los hongos contaminantes.

Muestras clínicas: nasofaringe, desgarro, lavado bronquealveolar, secreciones pleurales.

Método de detección:

  • Cultivo, medios selectivos con una proteína de la carne o de soja con suero, extracto de levadura fresco.
  • Cultivos a 37°C hasta 4 semanas (aerobiosis).
  • Serología (detección de IgM).
  • Inmunofluorescencia indirecta.

Chlamydia pneumoniae

  • Causa enfermedad respiratoria baja esporádica y epidémica.
  • Caracterizada por neumonía atípica.
  • La primoinfección tiene lugar en niños y adultos jóvenes.
  • La inmunidad no es permanente y son frecuentes las reinfecciones en los adultos.
  • El comienzo de la neumonía es insidioso, sin esputo purulento ni leucocitosis.
  • En la infección primaria, el patrón más común es el infiltrado alveolar unilateral.
  • Puede ocurrir infecciones pulmonares crónicas y los pacientes pueden tener síntomas durante semanas o meses.
  • Agente de faringitis por sí sola o combinada con otros agentes, causa de endocarditis con cultivos negativos.
  • Puede cultivarse en laboratorio utilizando células HeLa 229 con dextrano, células HL, entre otras.
  • Las muestras deben congelarse a -70°C, si no pueden procesarse el día de la recolección.

Chlamydia psittaci

  • Agente etiológico de la psitacosis u ornitosis.
  • La fuente de infección es una amplia variedad de aves (loros).
  • En el ser humano, el blanco de infección es el pulmón.
  • Neumonía subaguda o crónica.
  • También puede causar endocarditis con cultivos negativos.

Enfermedad de notificación diaria.

Bordetella pertussis

  • Son pequeños cocobacilos.
  • Son gram negativos, tinción bipolar.
  • Catalasa positivo.
  • Aerobios estrictos.
  • Inmóviles.
  • Tienen fimbrias y no forman esporas.
  • Tienen un antígeno O específico de género, termoestable.
  • Importante los serotipos para la elaboración de la vacuna (vacunas de células enteras).
  • Importante especie en la patogénesis de infecciones respiratorias: Bordetella pertussis.
  • Crece en agar sangre de cordero al 5%, agar chocolate y agar Mac Conkey.
  • Oxidasa positivo.
  • Ureasa positivo.
  • Sensible principalmente a eritromicina.
  • No es patógeno exclusivo del hombre.

Existen tres especies patógenas para el hombre: B. bronchiseptica, B. pertussis, B. parapertussis.

B. pertussis

Agente etiológico de la tos ferina.

Para su cultivo se utilizan los medios de Bordet-Gengou o de Reagan-Lowe, en microaerofilia.

Sus colonias son pequeñas, lisas, convexas, brillantes casi transparentes, con hemólisis.

Ninguna de las especies tienen vida libre.

Son parásitos de las mucosas de las vías respiratorias.

Patogenia:

  • Los bacilos penetran por las vías aéreas superiores y colonizan la nasofaringe, dando lugar al cuadro catarral.
  • Descienden a la tráquea y los bronquios, donde colonizan la mucosa y producen necrosis de las células ciliadas del epitelio (tos intensa), invadiendo los pulmones provocando neumonitis intersticial.
  • Manifestaciones moderadas o leves, con infecciones subclínicas.

Adhesión a través de adhesinas.

Paraliza los cilios de la traquea a través de una citotoxina.

Libera TP, que ingresa al torrente sanguíneo produciendo toxicidad.

Control de virulencia codificado por el locus bvgAS.

Hemaglutinina flamnetosa (FHA).

Hemaglutinina de toxina pertussis (TOX-HA).

Pilis.

Toxina pertussis: toxina adenilciclasa, toxina dermonecrosante, citotoxina traqueal.

  • Mediante las adhesinas, la bacteria logra una adherencia a las células del epitelio respiratorio y a las células de defensa.
  • Por acción de las toxinas, inhibe la síntesis de DNA en las células ciliadas y la toxina dermonecrosante produce parálisis de los cilios.
  • La toxina pertussis es una exotoxina que altera el AMPc y la adenilciclasa, produciendo una acumulación de AMPc que conduce a la excreción masiva de líquidos y electrolitos, promueve la linfocitosis e induce la síntesis de interleuquina 1.
  • Produce sensibilización a la histamina, secreción de insulina y bloquea las células efectoras inmunes.
  • La toxina adenilciclasa penetra la célula huésped y activa a la toxina dermonecrosante.

Manifestaciones clínicas:

  • La tos ferina es el principal cuadro clínico producido por B. pertussis.
  • Se adquiere por las gotitas de Pflugge, donde se instalan en la nasofaringe.
  • Se transmite de persona a persona de forma directa.
  • El período de incubación varía de 5 a 20 días con un promedio de una semana.
  • Existen 3 fases de manifestaciones clínicas:

FASE CATARRAL: niños con abundante secreción nasal, lagrimeo, estornudos, tos y fiebre ligeras, acompañada de cefalea. En esta fase, se eliminan por la tos y los estornudos gran cantidad de bacilos y es la etapa de mayor transmisibilidad.

FASE PAROXÍSTICA: La tos se hace muy intensa. Provoca una inspiración forzada (silibancias). La tos intensa puede provocar hemorragias conjuntivales o pulmonares, o microhemorragias o macrohemorragias en el cerebro (hipoxia cerebral, encefalopatía).

FASE DE CONVALESCENCIA: Los accesos de tos se hacen más espaciados y su duración es menor. Poco a poco se hacen menos intensas las manifestaciones y el paciente se recupera.

Tratamiento: cloranfenicol, ampicilina, lincomicina, STX, eritromicina.

Diagnóstico:

Cultivo en agar sangre durante la fase paroxística (pueden tardar hasta 12 días).

Aspirados nasofaríngeos.

Métodos directos:

  • IFD con anticuerpos fluorescentes, baja sensibilidad.
  • Técnicas de biología molecular.

Métodos indirectos:

  • Búsqueda de anticuerpos de tipo IgM e IgG.

Para el aislamiento primario se utiliza el medio de Bordet-Gengou.

A las 48 a 72 horas las colonias son lisas, brillantes, en forma de cúpula, redondas (como perlas o gotas de mercurio), ligeramente opacas, hemolíticas, mucosas.

Bioquímicamente son inertes, por lo que se recurre a otros métodos como:

  • IFD (muestras de exudado faríngeo o desgarro del paciente).
  • Aglutinación en láminas con antisueros específicos.
  • PCR.

Mycobacterium tuberculosis

Ácidos micolicos en la pared.

Aerobio.

No esporulados.

Inmóviles, habitualmente intracelular.

No produce exotoxinas ni endotoxinas.

Crecimiento intracelular en macrófagos.

Crece lentamente, tiempo de duplicación 18 Hrs.

Patógenos para el hombre.

Patógeno intracelular.

Otras especies asociadas: M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. avium.

Tuberculosis

  1. Enfermedad ampliamente distribuida.
  2. Padecimiento que se manifiesta en los pulmones en aproximadamente el 90% de los casos, un 6% se encuentra en el aparato digestivo y un 2% en otras ubicaciones.
  3. La infección se adquiere por inhalación del bacilo, formando un foco primario en los pulmones desde donde se disemina a otros órganos o tejidos.
  4. Tiempo de incubación 2 a 4 semanas en promedio hasta varios meses.
  5. Produce un cuadro de neumonitis y la diseminación a los ganglios linfáticos del hilio pulmonar, formando el nódulo de Ghon.

Componentes de la pared celular:

  • Está conformada por tres capas, en las cuales se encuentran:
  • ácido micólico
  • cera D (peptidoglucolípidos ligados por uniones covalentes)
  • Glucolipoproteínas
  • Trehalosa 6, 6 dimicolato, sulfátidos y micósidos.
  • El 60 % de los componentes son lípidos.
  • Ninguno de estos factores por sí solos constituyen patogenicidad.

El factor cordón que causa la agrupación de estos bacilos en líneas paralelas, es la TREHALOSA 6´6 dimicolato, la que está estrechamente relacionada con las cepas virulentas. Es responsable de la inhibición de la migración de polimorfonucleares al sitio de colonización, e induce la formación de granulomas.

Los sulfátidos son glucoproteínas que reaccionan con el rojo neutro, prueba relacionada con la virulencia. Refuerzan la acción de la trehalosa en la virulencia.

Estos componentes son inmunógenos y estimulan la producción de anticuerpos y otros inducen la formación de linfocitos T de alergia.

Esta respuesta inmune celular es el mecanismo de necrosis de los tejidos afectados, y por lo tanto, responsables de la patología.

  1. La membrana citoplasmática sirve para enlazar componentes de la pared celular.
  2. El peptidoglicano se une a la capa de arabinogalactano en la que se acoplan ácidos micólicos, formando un complejo de pared.
  3. Los ácidos micólicos o micósidos son ácidos grasos de cadena larga que se encuentran esterificados con los polisacáridos de la pared, y son los que se asocian con la ácido resistencia.
  4. La pared contiene lípidos libres, polipéptidos o proteínas y polisacáridos.
  5. Los lípidos libres están constituidos por ácidos micocerósicos (ceras- el principal es el factor cordón), fosfolípidos, ácidos grasos de cadena corta y ácido ptienoico.
  6. Los polipéptidos o proteínas inducen la reacción a la tuberculina, y la proteína ligada a una fracción de cera, después de inyectarse, puede inducir sensibilidad a la tuberculina y a la formación de anticuerpos (pruebas intradérmicas).

Patogenia:

  • Se inhalan los bacilos que llegan a los bronquios y alvéolos.
  • Primeramente, los bacilos se multiplican y los macrófagos son atraídos por respuesta del huésped con factores quimiotácticos y la proteína quimiotáctica de monocitos.
  • También se atraen linfocitos T mediante la interleucina 8.
  • Los bacilos entran a los macrófagos, donde se multiplican y sobreviven gracias al factor cordón, que permite el desarrollo del organismo en agregados laterales parecidos a cuerdas.
  • Las lesiones tisulares características son los Tubérculos (granulomas).

Diagnóstico:

Muestras del tracto respiratorio inferior (LBA), biopsias, tejidos, líquidos en general y nódulos linfáticos.

Legionella

Legionellosis (Fiebre de Pontiac: enfermedad autolimitada, da lugar a un cuadro clínico similar a la gripe).

Especie tipo: Legionella pneumophila.

L. pneumophila bacilo Gram negativo pleomórfico, no ácido resistente, no esporulado, no capsulado, aerobio. Gelatinasa y Ureasa Negativo. No fermentador. Oxidasa y Catalasa +, beta-lactamasa +.

L. bozemanii es más virulenta/resistente que L. pneumophila.

Legionella es una bacteria Termotolerante.

Se encuentra en sistemas de agua.

Cultivo e identificación

  • El aislamiento de la bacteria en cultivo es el método de referencia de diagnóstico de la infección causada por Legionella.
  • Único método disponible que permite detectar infecciones causadas por cualquier especie de Legionella.

Inconveniente: tiempo que tarda en crecer, de 3 a 10-12 días.

Tratamiento:

  • Más efectivos: Azitromicina y quinolonas (Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino, trovofloxacino).
  • Otros: Tetraciclina, Doxiciclina, minociclina, SXT.
  • Eritromicina que fue el tratamiento de elección se reemplazó por otros macrólidos menos tóxicos.

Transmisión:

  • Aerosolización: aerosoles producidos por agua de maquinarias, estanques de agua, aire acondicionado, receptáculos con agua.
  • Modo más frecuente: Aspiración por microaspiración de agua contaminada.
  • Instilación directa al pulmón durante manipulación respiratoria.

Patogenia:

  • Llega al pulmón por inhalación o aspiración.
  • Posee Pilis que median la adherencia a las células.
  • Se adhiere al fagocito vía complemento.
  • Se multiplica intracelularmente hasta la ruptura de la célula.
  • Vuelven a ser fagocitadas por nuevos fagocitos.
  • Legionella es muerta hasta la inactivación de las células T sensibilizadas.