Fallo cardíaco

Definición tradicional de fallo cardíaco como el estado en que el corazón es incapaz de bombear la cantidad de sangre necesaria para suplir las necesidades del organismo. Es síndrome clínico caracterizado por disnea y fatiga, inicialmente con el ejercicio y posteriormente también en reposo, acompañado de alteraciones funcionales y estructurales del corazón. En la definición se incluye la posibilidad de que también exista dificultad en el llenado del corazón.

Mecanismos de compensación

En presencia de disfunción ventricular, el corazón trata de mantener su función recurriendo a 3 mecanismos básicos: en la precarga (ley de Frank-Starling), hipertrofia ventricular y activación neurohumoral. En las etapas iniciales del fallo cardíaco, la función cardíaca puede ser normal en reposo pero no adecuada con ejercicio; en estadios avanzados se vuelve anormal también en reposo.

Remodelamiento ventricular

Crucial por el que se entiende “la expresión genómica que resulta en cambios moleculares, celulares intersticiales que se manifiestan clínicamente como cambios en el tamaño, la forma y la función del corazón después de un insulto”. Aunque el miocito es la principal célula involucrada en el proceso, también se ven comprometidos el intersticio, los fibroblastos, el colágeno y la vascularización coronaria.

Activación neurohumoral en el fallo cardíaco

Modelo neurohumoral, que las alteraciones hemodinámicas llevan a la producción y liberación de moléculas biológicas activas (proteínas no necesarias neurohormonas) como A-II, aldosterona, norepinefrina, endotelina y FNT-D y otras citoquinas. La activación de estos sistemas es responsable no solo de parte de los síntomas sino de su evolución, y podría ser detenida en la naturaleza progresiva de la misma, siendo estas moléculas responsables del daño continuado de órganos del sistema cardiovascular.

Disfunción endotelial en el fallo cardíaco

Los vasos periféricos de pacientes presentan alteraciones estructurales y funcionales que modifican la forma como se comportan ante un estímulo. Los cambios estructurales pueden encontrarse detenidos por la acción local de hormonas mitógenas como ET y angiotensina-II.

Alteraciones en la función celular en fallo cardíaco

Estudios de los mecanismos celulares en modelos animales de fallo cardíaco demuestran alteraciones en el manejo citosólico del calcio, que se correlaciona con anormalidades en el acortamiento de sarcómeros y miocitos. Además, y de manera importante, se presenta un desequilibrio entre producción y utilización de energía (mayor demanda de energía por miofibrillas con menor número de mitocondrias), con una cantidad de ATP.

Progresión del fallo cardíaco

Una vez que aparece fallo cardíaco, este avanza hasta la muerte del paciente, que puede ocurrir por deterioro hemodinámico progresivo o de manera súbita. En casos en que se encuentra involucrada la hipertrofia en etapas iniciales, durante la etapa de compensación, el proceso es reversible mediante intervención farmacológica específica, como con I-ECAs. Una vez se produce descompensación del mecanismo de hipertrofia, el proceso se va volviendo progresivo e irreversible, hasta llegar a estadios terminales y muerte.

Epidemiología

Los datos disponibles de los Estados Unidos y Europa señalan que esta es la causa más frecuente de muerte cardiovascular y de hospitalizaciones en mayores de 65 años. Es uno de los principales problemas de salud pública, junto con diabetes y obesidad como enfermedades con un futuro impacto epidemiológico de gran trascendencia para los costes en salud. Las causas de mortalidad en pacientes con ICC son principalmente la muerte súbita, ICC progresiva, tromboembolismo pulmonar o sistémico, pero existe un porcentaje muy bajo de causas no cardíacas.

Clasificación

Existen varios criterios para clasificar a la ICC. Se considera un término anatómico y topográfico al hablar de ICC derecha e izquierda, donde predominan, en primero, la congestión venosa sistémica y, en segundo, la congestión venosa pulmonar. Desafortunadamente, en su evolución se compromete la función de las dos cavidades, de manera que en etapas avanzadas se encuentra una ICC de manera global, ya que retrógradamente se congestionan sistemas venosos sistémicos y pulmonares dando lugar a los signos y síntomas del síndrome.

Otro criterio de clasificación se relaciona con el gasto cardíaco y se habla de ICC con bajo gasto, más frecuentes, e ICC con alto gasto de frecuencia, donde el corazón falla porque es incapaz de cumplir con las demandas desproporcionadas de requerimientos de sangre para los órganos.

Causas

Cualquier enfermedad que afecte al corazón o que cause sobrecarga hemodinámica potencialmente puede tener como desenlace ICC. La cardiopatía hipertensiva es la causa más frecuente de ICC. La enfermedad coronaria es la segunda causa de ICC. También son causas de ICC cardiomiopatías idiopáticas, secundarias a infecciones, enfermedades de colágeno, tóxicos, enfermedades metabólicas y enfermedades infiltrativas, entre otras. Pensando en el mecanismo fisiopatológico se pueden clasificar en:

Causas fundamentales

Son las alteraciones primarias de miocitos, que pierden su capacidad de contracción normal por cambios bioquímicos, como en cardiomiopatías idiopáticas o por alteración de mecanismos fisiológicos que limitan la liberación de oxígeno para miocardio, alterando el funcionamiento celular, como en enfermedad coronaria.

Causas subyacentes

Son anormalidades estructurales del corazón o de los grandes vasos, que producen sobrecarga hemodinámica, como enfermedades valvulares o cortocircuitos. La sobrecarga hemodinámica puede ser de volumen o de presión y por lo general es bien tolerada por el corazón durante muchos años, gracias a mecanismos de compensación, pero con el avance del tiempo el corazón se vuelve incapaz de mantener el gasto adecuado.

Causas precipitantes

Son todos aquellos factores que desencadenan ICC en corazón con disfunción sistólica o diastólica que lograba mantener un gasto cardíaco adecuado gracias a mecanismos compensadores. Cualquier tipo de exceso, como ejercicio físico, estrés emocional, exceso de calor o frío y el sobrepeso pueden desencadenar el fallo cardíaco. Una de las causas de descompensación más frecuente es el incumplimiento por parte del paciente en recomendaciones de medicamentos, de dieta o se puede precipitar por reducción inadecuada de la terapia.

Diagnóstico

Se basa en un pilar fundamental clínico, soportado en algunos hallazgos paraclínicos. Los síntomas de mayor orientación son respiración corta y fatiga que pueden presentarse en reposo o con el esfuerzo que erróneamente algunos pacientes lo atribuyen a edad. Son:

Disnea

La dificultad respiratoria es síntoma más frecuente en paciente con ICC. La explicación fisiopatológica en la ICC se presenta como consecuencia de un aumento de presión venocapilar pulmonar.

Ortopnea

Es la disnea que ocurre en posición decúbito e implica un grado mayor de congestión pulmonar. Como ocurre una redistribución de sangre al reducir la cantidad de sangre en reservorio venoso de miembros inferiores, volumen sanguíneo intratorácico aumenta.

Disnea paroxística nocturna

Es otra forma de disnea que ocurre en posición decúbito pero por lo general no ocurre de forma inmediata al acostarse el paciente sino que transcurre algún tiempo hasta su aparición. Se produce porque la congestión de la mucosa bronquial y el edema pulmonar intersticial pueden ocasionar broncoespasmo que comprime a los bronquios pequeños, síntoma que ha sido denominado por algunos autores como asma cardíaca.

Fatiga

Es otro de síntomas importantes. El cansancio fácil y debilidad muscular ocurren como consecuencia de una reducción del gasto cardíaco lo que limita la perfusión para músculos.

Oliguria

La reducción de perfusión renal ocasiona oliguria que es más severa en horas de actividad ya que el gasto cardíaco se redistribuye para mantener un mejor aporte en órganos más activos.

Edemas

Los signos y síntomas de la retención de líquido incluyen los edemas bimaleolares, nocturnos, oliguria, hepatomegalia, distensión abdominal, anorexia, flatulencia y sensación de estómago lleno. Se ha descrito a la disnea como el principal signo de la ICC izquierda, en este caso la retención de líquidos indica aumento de presión venosa central por disfunción del ventrículo derecho.

Pérdida de peso

Su explicación se relaciona con la reducción de la ingesta calórica y proteica, mala absorción de nutrientes por edema de membrana mucosa intestinal, lo que dificulta la absorción de vitaminas y minerales. La inactividad física en pacientes con ICC lleva a atrofia muscular.

Signos de bajo gasto cardíaco

Además de taquisfigmia, los pulsos arteriales tienden a ser débiles como consecuencia de la presión convergente, por reducción de presión de pulso. En otros, los síntomas son menos floridos o los pacientes son poco sintomáticos. La piel se torna pálida, fría o caliente pero seca.

Signos de congestión pulmonar

La auscultación pulmonar puede revelar la presencia de estertores pulmonares bilaterales o incluso signos de derrame pleural asociado o como único dato clínico.

Signos de congestión venosa sistémica

Son numerosos los signos clínicos que indican aumento de presión venosa de llenado de aurícula derecha por falla del ventrículo derecho. En primer lugar vale la pena resaltar que las venas del cuello reflejan hemodinámica de la aurícula derecha.

Medidas higiénico-dietéticas

Existen 4 condiciones básicas para lograr el éxito del autocuidado:

  1. Paciente debería tener conocimiento básico para interpretar significado de sus síntomas.
  2. Un miembro de familia debe axtar soporte emocional efectivo en cuidado del paciente.
  3. Es necesario un estricto programa de seguimiento por parte de enfermería durante período de hospitalización y transición post a la salida del hospital, así como durante los posibles períodos de inestabilidad post.
  4. Plan de tratamiento debería incluir prevención primaria y secundaria y tratamiento de condiciones clínicas subyacentes, como dislipidemia, diabetes, hipertensión, etc. La educación del paciente y de la familia es un proceso que debe continuar durante todos los controles y seguimiento del paciente.

Restricciones de Na

Comprometidas en el tratamiento de la ICC, incluso en presencia de un adecuado tratamiento con diuréticos. Las recomendaciones sobre restricción en consumo de Na son 3 g de sal al día, y de 2 g de sal al día para pacientes con ICC grave refractaria al tratamiento. La razón para estas indicaciones se basa en el conocimiento de la incapacidad para excreción de cargas de Na en pacientes con ICC congestiva, incluso leve.

Control de líquidos

Se recomiendan restricciones de líquidos para pacientes hospitalizados con ICC grave de 800-1000 cc/día, controlando estrictamente cualquier desequilibrio de electrolitos o de función renal. En paciente ambulatorio, las restricciones son de 1200-1500 cc/día, para posteriormente liberar consumo de líquidos cada paciente haya alcanzado su peso seco; de ahí en adelante el control del consumo de líquidos y diuréticos se hace con base en el peso diario.

Consumo de alcohol

Conocido como depresor miocárdico, debería restringirse en pacientes con ICC, y abolirse completamente en pacientes con cardiomiopatía por alcohol.

Nutrición

Hay 3 razones para realizar intervenciones nutricionales específicas (toma calorías/nut

rientes) en pacientes con ICC: la malnutrición; la obesidad, y la cardiopatía coronaria, la angina y la dislipidemia.

La malnutrición no se relaciona sola/ con los pacientes con la caqxia cardíaca, o sea la ICC terminal. Un estudio encontró q entre el 30% y el 50% de los pacientes hospitaliza2 x ICC están mal nutri2. Una adecuada nutrición es imxtante para la función miocárdica y existe evidencia sustancial de

q el paciente mal nutrido obtiene É de las proteínas, un estado catabólico en el q se pierde masa muscular, incluida la masa muscular miocárdica, la cual tb se reduce significativa/. La reserva de É contráctil tb se ve grave/ disminuida y podrían producirse potenciales metabolitos tóxicos.

INFARTO DE MIOCARDIO representa la manifestación + signif de la cardiopatía isqmia, q se presenta cd se produce necrosis del músculo cardiaco cm consecuencia de una isqmia severa. La isqmia se presenta x oclusión coronaria aguda de origen trombótico q se produce tras ruptura de placa de ateroma vulnerable, fenómeno q depende de la relación sinérgica de diferentes factores:

1. Relaciona2 con la misma placa: superficie y profundidad de la ruptura, tipo de colágeno contenido en la placa, presencia de material lipídico, niveles de tromboplastina tisular.

2. Relaciona2 con coagulación: hipercoagulabilidad sanguínea (niveles de fibrinógeno o factor VII eleva2, ¡ de agregabilidad plaqtaria).

3. Relaciona2 con pared del vaso y flujo sanguíneo.

La extensión del territorio irrigado x la arteria ocluida, la lisis del trombo y el momento en q se produce, y la presencia de colaterales son los principales dets del tipo de infarto (“Q” o “no Q”), de su extensión y localización.

Fisiopatología.- el proceso se inicia cd una placa blanda sufre de erosión o fisuración con la consiguiente exposición del material subyacente constituido x lípi2, células inflamatorias tipo linfocitos, monocitos, macrófagos, musculares lisas q son activadas a través de mediadores del tipo de tromboxano A2, ADP, FAP, trombina, factor tisular, radicales libres; lo q lleva a la activación del proceso de coagulación con adhesión y agregación de plaqtas y generación de un trombo oclusivo con fibrina y abundantes glóbulos rojos, q provoca isqmia en la región distal del vaso comprometido si no existe circulación colateral.

En el proceso de fisuración o erosión estarían involucradas algunas citoquinas q inhibirían el proceso de formación de la capa fibrosa q cubre la placa ateroesclerótica haciéndola + susceptible de rotura x la acción de enzimas generada x los macrófagos tales cm metaloproteinasa del tipo de colagenasa, elastasa, etc.

Los factores de riesgo en aparición de un infarto de miocardio se fundamentan en los de la arteriosclerosis e incluyen: • Hipertensión arterial. • Edad (varones x encima de 40 años, mujeres post menopaúsicas) • Sexo masculino. • Tabaquismo. • Hipercolesterolemia, + específica/ hiperlipoproteinemia, en particular niveles eleva2 de la lipoproteína de baja densidad (LDL) y bajos de la lipoproteína de alta densidad (HDL). • Homocisteinemia, una elevación sanguínea de homocisteína, un aminoácido tóxico q se eleva con bajos niveles o insuficiencias en la ingesta de vitamina B2, B6, B12 y ácido fólico. • Diabetes mellitus, con o sin resistencia a la insulina. • Obesidad definida cm un índice de masa corxal > de 30 kg/m², la circunferencia abdominal o x el índice cintura/cadera. • Estrés.

La aparición de los síntomas de un infarto de miocardio, x lo gral, ocurre de manera gradual, durante un espacio de varios minutos y rara vez se produce de manera instantánea.

El dolor torácico repentino es el síntoma + frecuente de un infarto, x lo gral es prolongado y se percibe cm una presión intensa, q puede extenderse o propagarse a los brazos y hombros sobre todo el izquierdo, la espalda, cuello e incluso los dientes y la mandíbula. El dolor de pecho x isqmia o una falta de suministro sanguíneo al corazón sin llegar al infarto se conoce cm angor o angina de pecho, aunq no son infrecuentes los infartos q cursan sin dolor, o con dolores atípicos q no coinciden con el descrito. X eso se dice q el diagnóstico es clínico, electrocardiográfico y de laboratorio, ya q sólo estos tres elementos en su conjunto permiten realizar un diagnóstico preciso.

Aproximada/ un cuarto de los infartos de miocardio son silentes, es decir, aparecen sin dolor de pecho y otros síntomas. Estos gral/ se descubren un tiempo después durante la realización de electrocardiogramas rutinarios o durante una autopsia sin historia previa de síntomas relaciona2 con un infarto.

 En el ECG aparecen tres signos específicos:

• ISQMIA: el primer signo consiste en la aparición de ondas T isquémicas. Estas son de > voltaje, con aspecto picudo, simétricas respecto a sí mismas y pueden ser deflexiones tanto positivas cm negativas dependiendo de la localización de la isqmia.

• LESIÓN: la corriente de lesión miocárdica (q sucede a la isqmia) se traduce en la desviación del segmento ST hacia arriba o hacia abajo.

• NECROSIS: se habla de necrosis miocárdica cd aparece una onda Q patológica. Son sus características una duración > de 0.04 segun2 y profundidad de al – el 25% del voltaje de la onda R siguiente.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL La presión arterial es la fuerza o tensión q la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias al pasar x ellas. Esta presión alcanza su valor máximo durante la sístole ventricular (presión sistólica) y el + bajo durante la relajación cardíaca (presión diastólica). Aunq la presión arterial de un individuo varía con las actividades de la vida diaria, los valores promedio o “normales” gral/ están cerca a 140 mmHg para la presión sistólica y a 80 mmHg para la presión diastólica. Hemodinámica/, la presión arterial depende del gasto cardíaco y la resistencia vascular total, parámetros q son final/ controla2 x el sist nervioso autónomo.

Fisiopatología Son muchos los factores fisiopatológicos q han sido considera2 en la génesis de la hipertensión esencial: el ¡ en la actividad del SNS, tal vez relacionado con excesiva exposición o respuesta al estrés psicosocial de la ‘culturaleza’, es decir del impacto de la vida moderna; la sobreproducción de hormonas ahorradoras de Na y vasoconstrictoras; la alta ingesta de Na; la inadecuada ingesta de potasio y Ca; el ¡ en la secreción o la inapropiada actividad de la renina, con resultante ¡ en la producción de angiotensina II y al2terona (SRAA); la deficiencia de vasodilatadores, tales cm la prostaciclina, el óxido nítrico (ON) y los pépti2 natriuréticos; la alteración en la expresión del sist kinina-kalikreína, q afecta el tono vascular y el manejo renal del Na; las anormalidades en los vasos de resistencia, incluyendo lesiones en la microvasculatura renal; la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina; la obesidad; el ¡ en la actividad de factores de crecimiento; las alteraciones en los receptores adrenérgicos, q influencian la frecuencia cardiaca, el inotropismo cardiaco y el tono vascular; y las alteraciones celulares en el transxte iónico. Guyton, en 1991, al decir q “la presión arterial empieza a elevarse cd los riñones requieren de > presión q la usual, para mantener el vol de los líqui2 extracelulares dentro de los límites normales”.

Genética.- Las evidencias de las influencias genéticas en el desarrollo de la hipertensión esencial provienen de diferentes fuentes. Las investigaciones en hermanos gemelos documentan > concordancia de presiones arteriales entre los monocigotos q entre los dizigotos. Hoy se acepta q la hipertensión arterial esencial es un síndrome con compromiso multifactorial y gral/ poligénico y familiar.

Se estima q entre las familias hipertensas, el 30 a 60% de ellas tienen una base genética poligénica. La respuesta hipertensiva constituye una respuesta fenotípica a la interacción entre el factor o factores ambientales y el genotipo. El polimorfismo fisiopatológico y genético de la hipertensión esencial la alejan de la monoterapia.

Asociación hereditaria entre factores de riesgos cardiovasculares Los factores de riesgo, incluyendo la hipertensión arterial, tienden frecuente/ a agregarse. Aproximada/, el 40% de las personas con hipertensión arterial es tb hipercolesterolémica. Los estudios genéticos han establecido una clara asociación entre la hipertensión y la dislipidemia. La hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2 tb coexisten.

Sist nervioso simpático

¡ en actividad del SNS aumenta la presión sanguínea y contribuye al desarrollo y mantenimiento de la hipertensión a través de la estimulación del corazón, vasculatura periférica y riñones, causando un ¡ en el gasto cardiaco, en la resistencia vascular y en la retención de líqui2.

Remodelación vascular y endurecimiento vascular.- La resistencia vascular periférica está característica/ elevada en la hipertensión arterial, x alteraciones estruct y funcionales en las peqñas arterias. La remodelación de estos vasos contribuye al desarrollo de la hipertensión y su asociado daño en los órg diana. La elevada resistencia periférica en los pacientes hipertensos está relacionada con una disminución en el nº de vasos y disminución de su luz, sin incrementar el grosor de la pared (remodelación eutrófica). La arterioesclerosis en estas arterias resulta en calcificación, depósitos de colágeno, hipertrofia de células musculares lisas, así cm fragmentación de fibras elásticas en la capa media. El endurecimiento arterial contribuye a la ampliación de la presión diferencial o presión del pulso en los ancianos.

Ácido úrico.- La hiperuricemia se encuentra clara/ asociada a la hipertensión arterial y a la enf cardiovascular. La hiperuricemia se asocia con vasoconstricción renal y se correlaciona positiva/ con la actividad de la renina plasmática.

Angiotensina II y estrés oxidativo.- El conocimiento de los múltiples efectos fisiopatológicos del exceso de actividad del sist renina-angiotensina y su producto final, la angiotensina II, ha conducido a la hipótesis de q los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los bloqadores del receptor de angiotensina II (BRAs) tienen imxtantes efectos vasoprotectores, q van + allá de la reducción de la presión arterial.

ARTERIOSCLEROSIS Es una enf de carácter multifactorial q viene caracteriza x la presencia en las paredes arteriales de unos depósitos ricos en lípi2, q son la causa de la oclusión parcial o total de las arterias; con tres localizaciones principales: cerebro, corazón y extremidades.

La definición de > carácter fisiopatológico de aterosclerosis, fue la realizada x Digirolamo en 1981 al definirla cm: “Alteración patológica de las arterias coronarias caracterizada x el depósito anormal de lípi2 y tejido fibroso en la pared arterial, q desorganiza la arquitectura, la función de los vasos y reduce en forma variable, el flujo sanguíneo al miocardio”. La OMS la definió cm una asociación de alteraciones de la íntima, con una acumulación local de lípi2, glúci2 complejos, sangre y productos hemáticos, tejido fibroso y depósitos cálcicos, q al final producen alteraciones de la capa media. En gral, se puede clasificar:

• Esclerosis de Monckeberg: Calcificación de la capa media de las arterias musculares.

• Arteriolosclerosis: Engrosamiento proliferativo y fibro-muscular o endotelial de las paredes de arterias de peqño calibre y arteriolas.

• Aterosclerosis: (del griego Atheros = masa o puré y de Sklleros = duro). Caracterizada x la formación focal de ateromas (depósitos de lípi2), en la capa intima de la arteria.

En resumen la aterosclerosis es una enf de la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre caracterizada x la proliferación de células musculares lisas y depósito de lípi2 q forman placas visibles. Las regiones arteriales q son + susceptibles de sufrir aterosclerosis son aqllas q tienen una > retención de lipoproteínas aterogénicas cm LDL, Lp(a) y lipoproteínas ricas en triglicéri2.

Se trata de un proceso involutivo gralizado. Con el paso del tiempo se van perdiendo gradual/ fibras elásticas de las arterias, las capas media e íntima de los vasos se van espesando y se endurecen, con lo cual las arterias se debilitan y es posible q se rompan (hemorragia) y q se dilaten (formación de aneurismas).

Teoría fisiopatológicas. Teoría trombogénica, Teoría lipídica, Teoría multifactorial, Teoría monoclonal, Teoría infecciosa.

Hipótesis de respuesta a la lesión: Fue postulada x Ross (1993). La íntima arterial está recubierta x una capa de células endoteliales, q están expuestas a frecuentes lesiones. Esta lesión se puede dar en diferentes gra2, lo q provoca el detrimento de la capacidad de unión de las células, tanto entre ellas mismas cm con el tejido subyacente, volvién2e susceptibles al flujo sanguíneo. X esta disfunción celular, se produce la adhesión de plaqtas en las zonas dañadas, y en estos casos, las plaqtas estimularían la proliferación y la migración de CML desde la capa media hasta la íntima, mediante la liberación de PDGF. Estas CML pueden llegar a formar un cúmulo de tejido conectivo en el q se produce acumulación lipídica, proceso q se ve incrementado en el caso de la existencia de hiperlipidemia.

Los macrófagos tb tienen la capacidad de acumular lípi2 ya q pueden penetrar en la pared arterial. Así las lesiones producidas conllevan a una lesión de progresión lenta producién2e una elevación de las CML, macrófagos, tejido conjuntivo y lípi2.

Mecanismos formadores de la placa de ateroma La formación de la placa se desarrolla en 5 fases diferenciadas:

1. Los niveles de LDL eleva2 van a inducir la lesión en el endotelio vascular y cm consecuencia del transxte de lipoproteínas a la pared arterial va a comenzar la formación de la placa. Se va a producir una acumulación de LDL en la íntima arterial x una aceleración del intercambio con el plasma. En esta capa arterial van a ser + propensas a la oxidación x la presencia de radicales libres y x la ausencia del los antioxidantes hidrosolubles del plasma.

2. Las lipoproteínas se van a volver + electronegativas x q reaccionan con las lisinas de la apo B100 y oxiesteroles, q son tóxicos sobre las células del endotelio. Este proceso se debe a q las LDL, mediante un mínimo proceso de oxidación, producen áci2 grasos poliinsatura2 (dialdehído malónico e hidroxinoneal).

3. Un receptor no específico de las células reconoce a las LDL oxidadas y son internalizadas de forma continua, sin q la entrada de colesterol a la célula afecte su funcionalidad. Cd esto sucede en el endotelio vascular y sus células sobrepasan su capacidad de almacenamiento de colesterol, se produce apoptosis o muerte celular, q lleva a la liberación de factores proaterogénicos q juegan un papel fundamental en el proceso de desarrollo de la aterosclerosis.

4. La inflamación debida a la oxidación de las LDL es un factor imxtante en la formación de la placa de ateroma. Este proceso oxidativo se fundamenta en:

• Reacción inflamatoria mediada x los linfocitos T, q reconocen cm extrañas a las LDL x la formación de nuevos epítopos.

• Intervienen en la diferenciación de monocito a macrófago.

• Aumenta la producción de citoquinas y glicoproteínas de la superficie celular del endotelio, convirtiendo a la LDL en alta/ oxidada y volviéndola susceptible de unirse a receptores celulares no regula2 (scavengers tipo I y II) q saturan las células de colesterol. Este proceso va a dar lugar a la formación de las células espumosas.

5. La formación de células espumosas potencial/ aterogénicas es la consecuencia de una respuesta autoinmune desencadenada x estas lipoproteínas modificadas x el proceso oxidativo. Las células q + rápida/ se transforman en células espumosas son los macrófagos x q reconocen las LDL oxidadas con > facilidad q el resto.

Clasificación de las lesiones.- La clasificación de Stary es la + útil para tipificar las lesiones ateroscleróticas: las lesiones I, II y III se caracterizan x la deposición de lípi2 en la íntima con gra2 crecientes de CML.

Las lesiones IV, V y VI son las dns lesiones avanzadas, ya q a partir de este º evolutivo las lesiones son potencial/ capaces de originar sintomatología, y muestran la existencia de desorganización estructural.

Las lesiones VII y VIII corresponden con la fase final del proceso evolutivo de la aterosclerosis, producién2e el cambio de los acúmulos lipídicos y las células muertas x colágeno, Ca o ambos.

LIPOPROTEÍNAS METABOLISMO Son partículas formadas x una fracción proteica dn apolipoproteínas (Apo) y una fracción lipídica, cuya función es la de solubilizar y transxtar lípi2 en el plasma.

Estructura.- 4 tipos:

 1) Quilomicrones: Son partículas visibles al microscopio. Tienen diámetro 100-500nm y densidad parte dietario.

2) Lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL: Tienen diámetro 30-100nm, densidad 0.940-1.019. Su componente lipídico fund son triglicéri2 (52%), origen endógeno, aq contienen 22% de colesterol libre y esterificado.

3) Lipoproteínas de baja densidad o LDL: Tienen diámetro 20-25 nm y densidad 1.019-1.063. Están constituidas fundamental/ x colesterol alrededor 47%.

4) Lipoproteínas de alta densidad o HDL: Tienen diámetro 20-25 nm, densidad 1.063-1.210. Cont 19%  colesterol.

Composición.-

Lípi2: Colesterol libre y esterificado, triglicéri2 y fosfolípi2.

Apolipoproteínas (Apo): Se describen 19 prot, q sólo en 10 se les reconoce su composición, función y metabolismo.

Apo A: Son varias subclases, Apo A1, A2 y otras. Se sintetizan en hígado e intestino. Se transfieren activa/ hacia y desde las HDL, VLDL y quilomicrones. Sus princip func son activar lecitin colesterol-acil-transferasa (LCAT), q esterifica el colesterol libre en HDL y a nivel periférico, translocar el colesterol libre desde int de célula a memb, activando receptores Apo A1 con intervención de transpotadores de colesterol ABCA1. Su catabolismo se realiza en hígado, riñón y teji2 extrahepáticos.

Apo B: Tienen 2 formas, B-48 sintetizada a nivel intestinal y B100, a nivel hepático. La B48 es componente de quilomicrones y B100 de VLDL, IDL y LDL. Participan en regulación de sínt de VLDL y del transxte a receptores específicos. Su catabolismo es principal/ hepático.

Apo C: Se sintetizan a nivel hepático. Existen 3 subclases C1, C2 y C3. Existe una transferencia activa intravascular entre HDL, VLDL y quilomicrones. La Apo C2 estimula el sist lipasa lipoproteico y la C3 lo inhibe. La Apo C1 estimula la LCAT.

Apo E: Se sintetizan principal/ a nivel hepático. Existen 3 isoformas E2, E3 y E4. Al = q para Apo C hay transferencia intravascular entre HDL, VLDL y quilomicrones, su función es vectorizar las lipoproteínas hacia receptores hepáticos y periféricos Apo E afines.

Receptores de lipoproteínas.- Existen receptores hepáticos y periféricos. Los receptores hepáticos son Apo E afines: receptor de remanentes de quilomicrones (B48:E); LDL related protein (LRP); receptor compartido de los remanentes de VLDL (IDL) y LDL (B100:E) y receptor scavenger de HDL2 (SR-B1). A nivel celular, existen receptores de LDL (B100) y de HDL (A1), de remanentes de quilomicrones y de VLDL y los scavenger SR-A para LDL alteradas (acetiladas, oxidadas o glicosiladas) presentes en los macrófagos y los SR-B1.

Sist enzimáticos.- Las principales son lipasa lipoproteica periférica, lipasa lipoproteica hepática, lecitin colesterol-acil-transferasa y prot transxtadora de colesterol éster. La lipasa lipoproteica periférica, es sintetizada en cél, translocada a la superf de pared vascular y liberada x heparina. Es activada x Apo C2 e inhibida x Apo C3 y es sensible a insulina. Es responsable de la catabolización de quilomicrones y VLDL.

La lipasa lipoproteica hepática, se encuentra regulada x sínt de colesterol a nivel hepático, es responsable del catabolismo de los remanentes de quilomicrones y de VLDL y de HDL2. La lecitin colesterol acil transferasa (LCAT), esterifica el colesterol libre en HDL, transfiriendo AG desde fosfolípi2 al colesterol libre. Es estimulada x la Apo A1 y Apo C1. La prot transxtadora de colesterol éster (CEPT) es responsable del transxte de ésteres de colesterol desde HDL a VLDL, IDL y LDL y de triglicéri2 desde VLDL a HDL y LDL.

Metabolismo.-

Quilomicrones: Se forman en intestino. Contienen Apo A1 y A2 y la Apo B48. Su componente lipídico son triglicéri2 y colesterol de la dieta (1/3 se absorbe) y x colesterol proveniente de bilis (2/3 restantes). Se absorben x vía linfática y en circulación reciben Apo C y E desde HDL. En la pared vascular de tej (especial/ adiposo y muscular) son hidroliza2 x lipasa lipoproteica periférica, liberando AG y glicerol. Estos son capta2 a nivel tisular, originán2e part dn remanentes de quilomicrones, con contenido proxcional/

VLDL: Se forman en hígado. Su síntesis se encuentra regulada x formación de Apo B100 y x triglicéri2 sintetiza2 en  hígado. Contienen Apo B100, C y E y en circulación reciben Apo C y E desde HDL. Al = q quilomicrones son hidrolizadas en tej extrahepáticos x el sist de lipasa lipoproteica periférica. Una proxción aprox 70%, rápida/ son captadas cm remanentes de VLDL x receptores hepáticos Apo B100:E y otra parte sigue hidrolizando sus triglicéri2 y pierde Apo E, transformán2e en LDL.

LDL: Son el producto del catabolismo de VLDL. Contienen sólo Apo B100 y son ricas en colesterol libre y esterificado. Son captadas principal/ a nivel hepático x receptores B100:E en competencia con IDL y x receptores periféricos B100. Los receptores la internalizan y permiten su catabolismo celular, liberando colesterol libre q inhibe a la hidroximetilglutaril-CoA reductasa (HMGCoAR), enzima clave para la síntesis de colesterol. El colesterol libre reduce la síntesis de receptores y estimula la acil-colesterol-acil-transferasa (ACAT) q lo esterifica. En esta

forma se regula la [] del colesterol a nivel celular.

Aprox 20 a 30% de LDL son captadas x receptores inespecíficos de macrófagos (Scavenger Receptor SR-A), q no tienen capacidad de contra-regulación, proxcion q sube al reducirse la capacidad de captar e internalizar LDL x receptores específicos.

HDL: Son fund en el transxte del colesterol desde tej hacia hígado, único órgano capaz de excretarlo (x vía biliar). Sintetizadas x intestino e hígado. Su forma naciente (HDLn) es bilámina de fosfolípi2 y ApoA. Interactúa con sist transxtadores transmembrana de colesterol (ATP Binding Cassette–ABCA1 y G1/G4). El colesterol libre posicionado en superf de moléc, es esterificado e internalizado x acción LCAT, dejando nuevos sitios para captar + colesterol, transformán2e en partículas esféricas HDL3 y luego HDL2.

 El colesterol captado x HDL puede dirigirse hacia hígado para su excreción x bilis x 2 vías principales:

1) X acción de CEPT transfieren el colesterol esterificado hacia las VLDL y LDL q entregan así el colesterol x receptores B100:E.

2) X captación selectiva de colesterol a través del receptor scavenger SR-B1. La HDL no es catabolizada y vuelve a la periferia para captar + colesterol. Los receptores SR-B1 se encuentran principal/ en hígado, suprarrenales, ovarios y testículos.

Los macrófagos acumulan colesterol y se transforman en células espumosas caracter del daño vascular ateroesclerótico.

Dieta y metabolismo de lipoproteínas.- modificaciones de dieta pueden modular los niveles de lipoproteinas circulantes, existiendo gran variabilidad en la respuesta indiv, la q se supone genética/ condicionada.

Colesterol de la dieta: Una gran proxción de pob puede mantener “niveles aceptables” de colesterol plasmático frente a un amplio rango de ingestión de colesterol. Ello se debe a la contraregulación de la síntesis endógena, es decir a > ingesta

Los hiperrespondedores elevan los niveles del colesterol de LDL, reduciendo el nº de receptores hepáticos y periféricos de LDL. Al existir una > disponibilidad hepática de colesterol, se activan factores de transcripción (Steroid Receptor Proteins –SRP-) q reducen la síntesis de receptores. Lo anterior reduce el catabolismo de LDL y eleva el colesterol LDL.

Grasas en la dieta: Las grasas saturadas e hidrogenadas elevan los niveles del colesterol de LDL y las mono- y poliinsaturadas lo reducen. El mecanismo no está aclarado, pero se piensa q modulan la expresión de los receptores de LDL y q ello se realizaría a través de cambios de la expresión de la Acil Colesterol Acil Transferasa (ACAT), enzima clave en la esterificación del colesterol intracelular. Las grasas saturadas reducirían su expresión, incrementando la proxción de colesterol libre en el higado, lo q conduce a una reducción de la síntesis de receptores de LDL. En cambio, las mono- y poliinsaturadas, incrementarían la expresión de la ACAT, reduciendo el contenido de colesterol libre y aumentando la expresión de los receptores de LDL.

Las grasas poliinsaturadas, especial/ las marinas (ω3), reducen la síntesis y secreción de VLDL, posible/ x inhibición de los genes involucra2 en su síntesis (FAS, FATP, ACS.).

Las grasas poliinsaturadas ω3, estimulan el catabolismo de las VLDL, activando la oxidación de acil-áci2 grasos a nivel peroxisomal.

Fibra dietética: La fibra dietética soluble reduce el colesterol de LDL y atenúa las excursiones postprandiales de los quilomicrones. Su efecto se atribuye a su capacidad de adsorber sales biliares, reducir su pool, lo q incrementa el catabolismo del colesterol hepático. La reducción de la disponibilidad de colesterol en el hígado, incrementa la expresión de receptores de LDL. Ello parece estar causado x un receptor (Farnesoid X Receptor, FXR) q ejerce un efecto regulatorio entre el contenido de sales biliares y la actividad de la 7 alfa hidroxilasa, enzima clave de la síntesis

de sales biliares a partir del colesterol y x la proteina ligante de sales biliares (I-BAPS), responsable del transxte de sales biliares a nivel hepato-biliar. Al reducirse el contenido de sales biliares, se activa la 7 alfa hidroxilasa. Su efecto sobre los quilomicrones se atribuye a interferencia con la absorción de las grasas.

HC en dieta: Un axte excesivo de HC, de preferencia mono- y disacári2 (glucosa, sacarosa, fructosa) ¡ síntesis y secresión de VLDL y acelera el catabolismo de HDL. La glucosa posible/ ejerce su efecto al ¡ secreción de insulina. En cambio, la fructosa lo hace xq su vía metabólica preferente es hacia síntesis de glucógeno y triglicéri2.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Hipercolesterolemia: Se debe gral/ a ¡ de los niveles de LDL (hiperlipoproteinemia de tipo Iia), aunq rara vez se asocia a ¡ de HDL (hiperalfalipoproteinemia). Las concentraciones de colesterol plasmático son superiores a 200 mg/dL, en presencia de concentraciones de TG

Hipertrigliceridemia:Si es moderada, suele deberse a ¡ de VLDL (tipo IV), y si es intensa, a ¡ de quilomicrones (tipo I), ¡ de quilomicrones y VLDL (tipo V), o ¡ de beta-VLDL (tipo III). Las concentraciones de TG >200 mg/dL, en presencia de [] plasmáticas de colesterol 200>

Hiperlipidemia combinada: Se debe frecuente/ a elevación de VLDL y LDL (hiperlipoproteinemia de tipo IIb) y – frecuente/ a elevación de IDL (hiperlipoproteinemia III). Tanto las concentraciones de colesterol cm las de triglicéri2 plasmáticos superan simultánea/ los 200 mg/dL.

Un mismo fenotipo lipoproteico puede deberse a diversas alteraciones genéticas o a diversas condiciones clínicas q producen dislipemia secundaria. En la práctica clínica, las determinaciones del colesterol, TGL, cHDL y electroforesis de lipoproteínas en plasma bastan para establecer el diagnóstico e instaurar el tratamiento.