Exploración Radiológica Avanzada: Sistema Urogenital, Mamario y Óseo

Exploración Radiológica Avanzada en Medicina

1. Exploración del Sistema Urogenital

1.1. Generalidades del Aparato Urogenital

El aparato urogenital presenta particularidades anatómicas y embriológicas. En hombres, las vías extrínsecas son compartidas para la micción y la eyaculación de semen. En mujeres, aunque no comparten las vías, sí existe una proximidad en la ubicación genital. Ambos sistemas tienen un mismo origen en el desarrollo embrionario, con una posterior migración y diferenciación de las estructuras.

1.2. Indicaciones para Estudios Urogenitales

• Anomalía congénita: Alteración del tracto urinario presente desde el nacimiento.
• Tumor urotelial: Crecimiento anormal en el revestimiento urinario.
• Cólico renal: Dolor intenso causado por un cálculo que obstruye el tracto urinario.
• Hematuria: Presencia de sangre en la orina.
• Fuga uretral: Escape de orina tras un trauma o cirugía.
• Estenosis uretral (hombre): Estrechamiento que dificulta la micción.
• Divertículos uretrales (mujer): Sacos anómalos en la uretra.
• Infección urinaria recurrente: Infecciones urinarias repetidas.
• Trauma pélvico: Daño a la vejiga o uretra por impacto.
• Fístula posquirúrgica: Comunicación anormal tras una cirugía.
• Vejiga neurógena: Mal control vesical debido a daño neurológico.
• Reflujo vesicoureteral: Retorno anormal de orina desde la vejiga hacia los uréteres.
• Trastorno miccional: Problemas de control del vaciamiento vesical, como incontinencia o retención urinaria.
• Infertilidad: Dificultad para lograr un embarazo.
• Estudio de anatomía uterina: Evaluación del útero y las trompas de Falopio.
• Ligadura de trompas: Control de la eficacia tras la cirugía de esterilización.

1.3. Contraindicaciones para Estudios Urogenitales

• Alergia al contraste yodado (menor riesgo en procedimientos retrógrados).
• Radiación en genitales: Precaución especial en el embarazo.
• Infección urinaria activa.
• Hemorragia uterina (menstruación o metrorragia).

Contraindicaciones especiales:

• Hipertiroidismo: Requiere control médico estricto.
• Diabetes con metformina: Suspender el medicamento 2 días antes y después del procedimiento debido al riesgo de acidosis láctica.

1.4. Efectos Adversos

• Acidosis láctica: Puede ocurrir por la interacción de metformina con el contraste en pacientes con insuficiencia renal.
• Nefropatía por contraste intravenoso (CIV): Mayor riesgo en pacientes diabéticos.
• Nefroprotección: Se recomienda hidratar al paciente con suero fisiológico antes y después del procedimiento para proteger los riñones.

1.5. Contraste Yodado en Urología

1.5.1. Composición y Propiedades

• Uso común en el sistema genitourinario.
• Composición: Anillo de benceno con 3 átomos de yodo.
• Puede ser monómero (1 anillo) o dímero (2 anillos, con mayor radiopacidad).
• La radiopacidad depende directamente de la concentración de yodo.

1.5.2. Vías de Administración

• Cánula vaginal: Para histerosalpingografía.
• Sonda vesical: Para cistografía.
• Vía intravenosa (IV): Para urografía intravenosa.

1.6. Estudios Radiológicos Específicos del Sistema Urogenital

1.6.1. Fluoroscopia

La fluoroscopia permite obtener imágenes continuas en tiempo real, lo que es útil para evaluar la función y morfología de las estructuras. Se rige por criterios de justificación, limitación y optimización. Puede ser estática (fija en un área) o dinámica (móvil), siendo muy útil en quirófano.

1.6.2. Urografía Intravenosa (UIV)

La urografía intravenosa evalúa los riñones y las vías urinarias excretoras mediante la administración de contraste intravenoso hidrosoluble.

Procedimiento:

1. Vejiga vacía.
2. Radiografía preliminar en posición supina.
3. Administración de contraste intravenoso (CIV): 1 ml/kg vía antebrazo.
4. Proyecciones adicionales para detectar litiasis ocultas con contraste.

Fases:

• Fase nefrográfica: 0-3 minutos, se visualiza la forma del riñón y el contraste en el parénquima.
• Fase pielográfica: 5-15 minutos, se opacifican los uréteres y la vejiga.

Estudio:

• Imágenes de vejiga llena y postmiccionales.

Proyecciones y hallazgos complementarios:

• Maniobra de Valsalva: En mujeres, vejiga llena con contracción para evaluar prolapsos.
• Nefroptosis: Riñón que desciende de su posición normal, común en pacientes con pérdida de peso.
• Ectopia renal: Riñón mal posicionado debido a un error embriológico.
• Riñón en herradura: Anomalía donde los polos inferiores de ambos riñones están unidos.

1.6.3. Cistografía Retrógrada

La cistografía retrógrada evalúa la vejiga y lesiones como fístulas, divertículos o cistoceles. El contraste se introduce por la uretra hasta rellenar la vejiga. No requiere preparación previa, pero sí profilaxis antibiótica.

Procedimiento:

1. Desinfección genital y aplicación de anestesia local.
2. Introducción de sonda Foley en la vejiga.
3. Llenado con contraste intravenoso (CIV) bajo fluoroscopia.
4. Obtención de imágenes en varias posiciones.

1.6.4. Uretrografía

La uretrografía es un estudio de la uretra, especialmente en hombres. Se introduce contraste manualmente por la uretra, con una sonda Foley hasta la fosa navicular en hombres o el final de la uretra en mujeres. Se realiza con protección oblicua posterior y puede combinarse con la CUMS.

1.6.5. Cistouretrografía Miccional Seriada (CUMS)

La CUMS evalúa el reflujo vesicoureteral y la dinámica de la micción. Se llena la vejiga con contraste y se observa el vaciado para evaluar la opacificación renal durante la micción.

1.6.6. Histerosalpingografía (HSG)

La histerosalpingografía es un estudio del útero y las trompas de Falopio.

Indicaciones:

• Infertilidad.
• Control de ligadura de trompas, entre otras.

Contraindicaciones:

• Embarazo.
• Sangrado uterino activo.
• Cáncer de cérvix.

Esta prueba debe realizarse en la fase pre-ovulatoria del ciclo menstrual (entre 7 y 10 días después del inicio de la menstruación) para evitar la exposición a radiación en un posible embarazo temprano.

Preparación previa:

• Ayuno.
• Laxantes.
• Vejiga vacía.

Procedimiento:

1. Confirmar identidad del paciente y obtener consentimiento informado; administrar profilaxis antibiótica.
2. Realizar radiografía simple de pelvis.
3. Posicionar a la paciente en posición ginecológica y colocar espéculo.
4. Realizar limpieza vaginal y colocar cánula con balón.
5. Inyectar contraste yodado por el cérvix bajo fluoroscopia.
6. Obtener imágenes hasta observar el paso del contraste a la cavidad peritoneal (puede causar dolor tipo menstrual).
7. Realizar radiografía final y retirar el material.
8. Informar a la paciente sobre posibles molestias o sangrado leve.

Una mala preparación intestinal puede resultar en materia fecal radiopaca, y los artefactos por movimiento pueden generar imágenes borrosas o desplazadas.

2. Exploración Radiológica Mamaria: Mamografía

2.1. Introducción a la Mamografía

La mamografía es una técnica diagnóstica que utiliza imágenes de rayos X para explorar las glándulas mamarias. Las mamas se dividen en cuadrantes con referencia al pezón para visualizar y describir las lesiones.

Tipos de Mamografía:

• Mamografía de cribado (screening): Realizada en mujeres asintomáticas para la detección precoz del cáncer de mama.
• Mamografía diagnóstica: Realizada en mujeres con síntomas o para complementar un estudio de cribado.

2.2. Sistema de Clasificación BI-RADS

El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) clasifica los hallazgos mamográficos:

• BI-RADS 0: Estudio incompleto, requiere imágenes adicionales o estudios previos para comparación.
• BI-RADS 1: Negativo, no hay hallazgos significativos; revisión en 2 años.
• BI-RADS 2: Benigno, hallazgos benignos como ganglios intramamarios o calcificaciones benignas.
• BI-RADS 3: Probablemente benigno, con un riesgo de malignidad inferior al 2%; control en 6-12 meses.
• BI-RADS 4: Sospecha de malignidad, requiere confirmación por biopsia. Se subdivide en:
  • 4A: Baja sospecha.
  • 4B: Sospecha intermedia.
  • 4C: Alta sospecha.
• BI-RADS 5: Alta sospecha de malignidad (superior al 70%).
• BI-RADS 6: Cáncer confirmado por biopsia.

2.3. Mamografía de Cribado (Screening)

El estudio de cribado es un examen de rutina para mujeres asintomáticas, con el objetivo de detectar el cáncer de mama cada 1-2 años, generalmente entre los 40 y 65 años, para tratar tumores antes de la aparición de síntomas.

Factores de riesgo para cáncer de mama:

• Menopausia tardía (después de los 50 años).
• Menarquia precoz (antes de los 12 años).
• Obesidad.
• Primer embarazo después de los 30 años.
• Nuliparidad (nunca haber estado embarazada ni dado a luz).
• Biopsia previa de lesiones de alto riesgo.

2.4. Posicionamiento en Mamografía

El posicionamiento se realiza en bipedestación, buscando obtener imágenes simétricas.

• Craneocaudal: Proyección inicial.
• Oblicua mediolateral: Con un ángulo de 45º.

2.5. Técnica de Eklund (para Prótesis Mamarias)

La técnica de Eklund se utiliza en pacientes con prótesis mamarias. Consiste en separar el tejido mamario de la prótesis y desplazarlo hacia adelante, permitiendo la compresión exclusiva del tejido mamario.

2.6. Procedimientos Intervencionistas Mamarios

Se realizan ante la sospecha de patología.

2.6.1. Inserción de Guía Ecográfica y Localización Pre-quirúrgica

• Inserción de guía ecográfica: No implica compresión ni radiación, y se realiza en tiempo real.
• Localización pre-quirúrgica: Permite visualizar el final del arpón en dos proyecciones y conocer la relación precisa entre la guía y la lesión.

2.6.2. Tipos de Biopsias Mamarias

• PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina): Poco invasiva y obtiene una muestra pequeña. Es un procedimiento incisional.
• BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Obtiene una muestra más grande, guiada por ecografía. Es un procedimiento incisional.
• BAV (Biopsia Asistida por Vacío): Realizada con estereotaxia, obtiene una muestra mediante corte y aspiración. Es un procedimiento incisional.
• Biopsia Quirúrgica: Puede ser terapéutica, guiada por arpones.

2.7. Galactografía

La galactografía es un estudio de los conductos galactóforos mediante contraste. Está contraindicada en secreciones con riesgo de infección.

Procedimiento:

• Uso de catéter y aguja fina.
• Introducción de 0.5-2 ml de contraste.

2.8. Estereotaxia Mamaria

La estereotaxia es una técnica radiológica 3D que localiza lesiones. Se obtienen imágenes desde dos ángulos para el cálculo de coordenadas precisas. El equipo puede ser una mesa estereotáctica o un mamógrafo. Es poco invasiva y deja una cicatriz pequeña, pero presenta dificultad para lesiones en tórax y pezón, o para calcificaciones muy pequeñas.

2.9. Artefactos en Mamografía

Los artefactos pueden ser causados por la máquina, una limpieza inadecuada o el movimiento del paciente.

3. Densitometría Ósea

3.1. Principios de la Densitometría Ósea

La densitometría ósea es una técnica diagnóstica que mide la cantidad de minerales presentes en la masa ósea. Una baja densidad mineral indica debilitamiento de los huesos (osteoporosis). Se basa en la absorción de rayos X por los minerales que componen el esqueleto.

3.2. Técnicas de Densitometría Ósea

• Densitometría periférica simple: Utiliza un haz de rayos X para evaluar la densidad ósea de la mano y el antebrazo, con referencia a la diáfisis del segundo metacarpiano.
• Densitometría dual (DXA): Es la técnica más utilizada, con baja radiación. Estudia la columna (L2-L4) y la cadera, y cuenta con un sistema automático que proporciona valores numéricos y gráficos.
• Densitometría por TC (QCT): Analiza el hueso esponjoso y cortical por separado, ofreciendo alta precisión, pero con mayor radiación. Estudia la columna, cadera y antebrazo.

3.3. Indicaciones Clínicas para Densitometría Ósea

• Osteomalacia: Enfermedad que afecta el tejido óseo de forma diferente, asociada a una deficiencia de calcio en sangre, a menudo provocada por niveles bajos de vitamina D.
• Osteopenia: Patología caracterizada por una disminución de la masa ósea. Es precursora de la osteoporosis. La diferencia entre osteopenia y osteoporosis es cuantitativa, según el grado de disminución de la densidad mineral ósea.
• Osteoporosis: Enfermedad que conlleva una deficiencia en la producción de hueso sano por parte de los osteoblastos, provocando la degeneración de la estructura ósea, lo que puede derivar en fracturas de cadera y aplastamientos vertebrales.

3.4. Interpretación de Resultados: T-score y Z-score

La puntuación (SCORE) se utiliza para medir la cantidad de mineral óseo por persona.

3.4.1. T-score

• Compara el resultado del paciente con la densidad ósea de un individuo sano y joven del mismo género.
• Indica la desviación estándar (DE) de la densidad ósea del paciente respecto a la media de la población de referencia.
• Valores:
  • +1 a -1: Normal.
  • -1 a -2.5: Osteopenia.
  • -2.5 o menos: Osteoporosis.
• Fórmula: T-score = (Densidad del paciente – Densidad media de la población de referencia joven) / Desviación estándar de la población de referencia joven.

3.4.2. Z-score

• Compara el resultado del paciente con la densidad ósea de una persona sana de la misma edad, género y tamaño.
• Fórmula: Z-score = (Densidad del paciente – Densidad media de la población de referencia de la misma edad) / Desviación estándar de la población de referencia de la misma edad.

3.4.3. Ejemplo de Cálculo de Desviación Estándar (Ilustrativo)

Para calcular la desviación estándar, se sigue un proceso que incluye:

1. Media total: (2+3+4=9, 9/3=3, la media es 3).
2. Cálculo de la desviación individual respecto a la media: (media=3, P=4, D=+1).
3. Media del valor de desviación personal: (+1+1+0/3).
4. Obtención del resultado: (=0.6).

La fórmula general para la desviación de un paciente es: (Valor individual de densidad ósea – Media total de la población) / Desviación estándar de la población total.

4. Glosario de Términos Clave y Técnicas Adicionales

Anomalía anatómica congénita:

Alteración en la estructura del tracto urinario presente desde el nacimiento.

Tumor urotelial:

Crecimiento anormal de células en el revestimiento del tracto urinario.

Cólico renal:

Dolor intenso causado por la obstrucción del tracto urinario, generalmente por cálculos.

Hematuria:

Presencia de sangre en la orina.

Fuga uretral postraumática-quirúrgica:

Escape de orina debido a daño o fallo en la reparación de la uretra.

Lesión secundaria a trauma pélvico:

Daño a la vejiga o uretra por un impacto en la pelvis.

Fístula posquirúrgica:

Comunicación anómala entre órganos urinarios y otras estructuras tras una cirugía.

Vejiga neurógena:

Disfunción vesical causada por alteraciones neurológicas.

Reflujo vesicoureteral (RVU):

Retorno anormal de orina desde la vejiga hacia los uréteres.

Trastorno miccional (incontinencia – retención):

Problemas en el control del vaciamiento vesical, incluyendo incontinencia o retención urinaria.

Infertilidad/esterilidad:

Dificultad o imposibilidad de lograr un embarazo.

Estudio anatomía uterina:

Evaluación de la morfología y estructura del útero y las trompas de Falopio.

Eficacia ligadura trompas:

Verificación de la obstrucción de las trompas tras una cirugía de esterilización.

Nefropatía:

Insuficiencia renal aguda inducida por contraste intravenoso (CIV), con mayor riesgo en diabéticos.

Nefroprotección:

Hidratación previa y posterior con suero fisiológico para proteger los riñones.

Maniobra de Valsalva (Mujeres):

Contracción de los músculos abdominales con la vejiga llena para evaluar prolapsos.

Nefroptosis:

Riñón caído (ejemplo: en pacientes obesos tras una pérdida significativa de peso).

Ectopia renal:

Riñón mal ubicado debido a un error embriológico.

Riñón en herradura:

Anomalía congénita donde los polos inferiores de ambos riñones están unidos.

Cistitis:

Infección de orina, generalmente de origen bacteriano, que causa inflamación de la vejiga.

Uraco:

Remanente fetal que conecta la vejiga con el ombligo.

Cistocele:

Debilitamiento del soporte vesical que provoca el prolapso de la vejiga hacia la vagina.

CUMS (Cistouretrografía Miccional Seriada):

Evalúa el reflujo vesicoureteral y la dinámica de la micción.

Nuliparidad:

Condición de una mujer que nunca ha estado embarazada ni ha dado a luz.

Osteomalacia:

Enfermedad ósea causada por deficiencia de vitamina D o calcio, que provoca una mineralización defectuosa y huesos blandos.

Osteopenia:

Disminución de la masa ósea, considerada una etapa previa a la osteoporosis; puede progresar si no se trata.

Osteoporosis:

Pérdida de densidad y calidad ósea debido a una menor producción de hueso sano; aumenta el riesgo de fracturas y colapsos vertebrales.

Pielografía:

Examen radiográfico especial de los riñones, la vejiga y los uréteres (conductos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga).

Urografía intravenosa:

Examen de Rayos X que consiste en la inyección intravenosa de un contraste yodado que se elimina por los riñones, permitiendo el estudio radiográfico de estos y de las vías excretoras de la orina (uréteres y vejiga).

Uretrocistografía retrógrada:

Radiografía detallada de la vejiga. Se introduce una sonda a través de la uretra para inyectar un contraste yodado con el fin de visualizar la uretra y la vejiga.

Histerosalpingografía:

Prueba diagnóstica con rayos X para conocer el estado del útero y las trompas de Falopio.

Estudio de cribado (screening):

Examen rutinario en mujeres asintomáticas para la detección precoz del cáncer de mama.

Galactografía:

Estudio de los conductos galactóforos mediante contraste yodado, indicada en secreción uniorificial, hemática o clara.

Estereotaxia:

Procedimiento radiológico para el cálculo de la distancia o profundidad de un objeto o lesión en la imagen, mediante la visión estereoscópica de dos imágenes.

Densitometría ósea (absorciometría):

Estudio para diagnosticar la cantidad de minerales presentes en la masa ósea (principalmente fósforo y calcio).

Tipos de Biopsias:

• PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina): Poco invasiva y obtiene una muestra pequeña; es incisional.
• BAG (Biopsia con Aguja Gruesa): Obtiene una muestra más grande guiada por ecografía; es incisional.
• BAV (Biopsia Asistida por Vacío): Realizada con estereotaxia, obtiene una muestra mediante corte y aspiración; es incisional.
• BEP (Biopsia Escisional Percutánea): Extracción de un nódulo completo (generalmente menor de 2 cm); es escisional.