Patologías Digestivas Agudas

Colangitis

Migración de un cálculo que viaja desde la vesícula al colédoco, generando una obstrucción. Impide el flujo normal de la bilis hacia el duodeno, generando estasis, distensión y aumento de la presión del conducto. Se altera la barrera epitelial, facilitando el paso de las bacterias vía ascendente desde el duodeno, y también la estasis favorece el crecimiento bacteriano.

Cuando la presión intraluminal es mayor a 15-20 cm H2O, se daña el epitelio biliar, rompiendo la barrera mucosa y generando un paso de las bacterias al torrente sanguíneo. Las bacterias entran en contacto con los sinusoides hepáticos o vasos linfáticos y pasan al sistema porta.

Colecistitis

Un cálculo impacta en el cístico o el bacinete, impidiendo la salida de bilis desde la vesícula al colédoco. La vesícula sigue produciendo bilis, lo que genera un aumento de la presión intravesicular. Se produce distensión y compresión de los vasos que irrigan la pared, generando edema, hipoxia y luego isquemia de la mucosa vesicular. Se activa una respuesta inflamatoria local y las bacterias colonizan la bilis, agravando el proceso de infección.

Pancreatitis

Es un proceso inflamatorio del páncreas que ocurre por la activación anómala de las enzimas pancreáticas dentro del páncreas, lo que lleva a una autodigestión del páncreas. Un factor desencadenante altera el flujo de secreciones pancreáticas. Las enzimas digestivas inactivas se activan dentro del páncreas; el tripsinógeno se convierte prematuramente en tripsina, y esta activa más enzimas. Estas destruyen el parénquima pancreático, los vasos y el tejido adiposo peripancreático. La inflamación activa citoquinas, generando edema, infiltrado inflamatorio y daño celular. Puede haber necrosis pancreática, formación de colecciones líquidas o abscesos. Si la inflamación se disemina, puede provocar SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), llevando a shock y falla multiorgánica.

Exploración del Cuello y Patología Tiroidea

Exploración Física del Cuello

Inspección

Paciente sentado a la misma altura con el cuello descubierto, de frente y perfil. Evaluar forma, volumen, posición, lesiones, tumoraciones, pulsos visibles, simetría, tiroides, desviación de la tráquea. Pedir al paciente que degluta. Evaluar contra resistencia al esternocleidomastoideo (ECM) e infraioideos (mirar costados, abrir boca).

Palpación

  • Maniobra de Quervain: Por detrás del paciente, pulgares en apófisis C7, palpar lóbulos e istmo. Pedir que trague para ver si la tiroides asciende.
  • Craqueo: Sujetar la tiroides y realizar presión alternada sobre ambos lóbulos buscando ruido crepitante.
  • Maniobra de Crile: Desde adelante, palpar la tiroides con pulgares sobre cada lóbulo mientras el resto de la mano hace resistencia al pulgar opuesto para estabilizar la tráquea.
  • Maniobra de Pemberton: Elevación de ambos brazos por encima de la cabeza y cabeza hacia adelante, buscando rubor facial, ingurgitación yugular, disnea.

Palpación de pulso carotídeo y búsqueda de soplos.

Ganglios

Explorar terrenos ganglionares: periauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cadena cervical, supraclaviculares.

Auscultación

Auscultar carótidas en busca de soplos.

Paraclínica del Nódulo Tiroideo

  • Perfil tiroideo.
  • Ecografía de cuello: Permite ver si el nódulo es único o múltiple, si es sólido, quístico o mixto, y tiene alta sensibilidad para detectar adenomegalias. Las microcalcificaciones sugieren malignidad.
  • Eco Doppler color: Nódulo sólido con vascularización periférica sugiere benignidad. Si la vascularización es intranodular o mixta, aumenta el riesgo de malignidad.
  • Estudio citológico del nódulo mediante PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina): Único estudio no quirúrgico que puede diagnosticar malignidad en un nódulo problemático.

Si hay nódulo, evaluar: SI-LI-TA-FOR-SU-CON-MOV (Mnemotécnico para características: Tamaño, Localización, Forma, Superficie, Consistencia, Movilidad).

Cáncer de Esófago

Tipos Histológicos

  • Adenocarcinoma: Originado en el epitelio glandular, es el aspecto histológico más frecuente. El factor de riesgo principal es el esófago de Barrett (reemplazo del epitelio escamoso del sector distal del esófago por epitelio columnar). La frecuencia y duración de los síntomas de ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico) se asocian con el riesgo de adenocarcinoma. También la obesidad. Se localiza en la porción distal del esófago o la unión gastroesofágica (UGE).
  • Carcinoma Epidermoide: Originado en células epidermoides/escamosas. Asociado al hábito de fumar, alcohol y líquidos calientes. Enfermedades predisponentes: acalasia, estenosis, divertículos, radioterapia. Puede aparecer en cualquier parte del esófago, más que nada en la porción proximal y media.

Paraclínica

  • Endoscopia esofagogastroduodenal con biopsia: Clave para el diagnóstico. Permite identificar el tumor, su aspecto macroscópico, topografía, extensión circunferencial y longitudinal, ulceración y rigidez.
  • Tránsito esofagogastroduodenal con doble contraste y estudio dinámico: Evalúa el pasaje de contraste a través del esófago. Muestra la extensión longitudinal.
  • TAC y RMN: Para estadificar la enfermedad loco-regional y a distancia, evaluando la diseminación. Predice el grado de resecabilidad quirúrgica por contacto con la aorta y la tráquea.

Tratamiento

Decidido por un comité de tumores interdisciplinario.

  • Cirugía de inicio: Para tumores T1/T2 N0 M0, menores de 2 cm, bien diferenciados, no pasibles de resección endoscópica.
  • Neoadyuvancia: En estadios más avanzados pero sin metástasis. Disminuye el tumor y evita la progresión para que sea pasible de resección quirúrgica.
  • Cirugía post-neoadyuvancia: Reevaluado el paciente con lesión persistente y que cumpla con criterios de operabilidad y resecabilidad (esofagectomía radial).
  • Paliación: Prevenir o aliviar síntomas si la enfermedad es incurable, siendo la disfagia uno de los principales en el cáncer de esófago (CE).

Estadificación

La primera vía de diseminación es linfática, y los tumores que invadieron la capa submucosa pueden presentar metástasis ganglionares. Luego, se disemina a estructuras cercanas y, posteriormente, por vía hemática.

Cáncer Gástrico

Interacción entre el huésped y factores ambientales. H. pylori es el factor más importante. Otros factores de riesgo incluyen: familiares de primer grado con neoplasma gástrico, dietas ricas en sodio, alimentos ahumados, mal conservados, bajo consumo de fibra, tabaco, pólipos gástricos, enfermedades subyacentes (gastritis crónica atrófica, anemia perniciosa, gastropatía hipertrófica, cirugías previas).

Formas de Presentación Clínica

  • Insidioso: Afecta el cuerpo gástrico, dispepsia atípica, plenitud precoz, síndrome anémico, anorexia, adelgazamiento, repugnancia a ciertos alimentos.
  • Obstructivos:
    • Proximales: disfagia orgánica.
    • Antrales: vómitos de alimentos previos, sin bilis.
  • Ulcerosos: Síndrome ulceroso crónico, orienta a cáncer gástrico (CG) cuando pierde ritmo y periodicidad.

Adenocarcinoma Gástrico

Representa el 95% de los tumores gástricos. Hay dos formas macroscópicamente distinguibles:

  • Intestinal: Asociado a metaplasia y gastritis crónica, factores de riesgo ambientales y dietéticos, mejor pronóstico.
  • Difuso: Más indiferenciado, edades tempranas, mujeres, patrón infiltrativo, mal pronóstico, diseminación temprana.

Clasificación por Estadio

  • CG temprano: Adenocarcinoma confinado a la mucosa y submucosa, independientemente del estado ganglionar.
  • CG avanzado: Se clasifica desde el punto de vista macroscópico (Bormann):
    1. Polipoideo o vegetante.
    2. Ulcerado.
    3. Ulcero-infiltrante.
    4. Infiltrante difuso.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico presuntivo: confirmación endoscópica con biopsia y anatomía patológica.

Tratamiento

Decidido por un comité de tumores interdisciplinario. Las opciones dependen del estadio y la localización.

  • Cirugía: Resecar el tumor u órgano con márgenes libres, sus vías de diseminación y los tejidos comprometidos. Puede ser gastrectomía total para tumores proximales o gastrectomía subtotal (4/5) para distales.
  • Tratamiento endoscópico: Para cáncer gástrico temprano o precoz de bajo grado, menores de 3 cm, resección con márgenes libres.
  • Tratamiento paliativo: Para enfermedad en estadio IV, frente a síntomas obstructivos o sangrado.
    • Endoscópico: Stent autoexpansible o electrofulguración.
    • Quirúrgico: Cirugía derivativa o resectiva paliativa.

Manejo Inicial del Paciente Traumatizado: ABCDE

A: Vía Aérea y Control de Columna Cervical

Observar: Cianosis, cuerpos extraños, trauma facial o de cuello.
Escuchar: Si habla y responde, la vía aérea es permeable.
Palpar: Tráquea y verificar que esté en la línea media.
Administrar O2 con mascarilla de reservorio. Considerar lesión de la columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario.

B: Ventilación

Inspección: Disnea, taquipnea, tiraje, respiración paradójica, heridas abiertas y asimetrías en la expansión torácica, ingurgitación yugular o desvío traqueal. Enfisema subcutáneo, deformidades o hundimientos.
Auscultar: Línea medio axilar en busca de hipoventilación.
El tratamiento debe ir dirigido a la lesión sospechada (neumotórax, hemotórax, tórax inestable).

C: Circulación

El shock después de un trauma debe considerarse siempre hipovolémico por hemorragia hasta que no se demuestre lo contrario. Hay que buscar el origen de la hemorragia y de forma simultánea iniciar la reanimación. Evaluar estado de conciencia, color de la piel, frialdad, pulso. Control de la hemorragia y reposición de la volemia hasta presión permisiva (90/60 mmHg). Tomar muestra de sangre para: hemograma, bioquímica, coagulación (crasis), gasometría venosa, tóxicos, pruebas cruzadas, beta-hCG.

D: Déficit Neurológico

Ante alteración del estado de conciencia, se debe pensar en hipoxia, shock o traumatismo craneoencefálico. Evaluar con la Escala de Glasgow y reactividad pupilar. Si la puntuación es < 9, se procede a intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica con PaCO2 alrededor de 40 mmHg.

E: Exposición y Prevención de Hipotermia

El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar la revisión secundaria. Se procede a voltear al paciente en bloque para explorar la espalda. Es importante cubrirlo con mantas y mantener la habitación caliente, administrando los sueros a temperatura corporal para evitar la hipotermia.

Radiodiagnóstico en Trauma

Se realizará la radiología simple en todo paciente politraumatizado (radiografía de tórax y pelvis) durante la evaluación inicial. Hallazgos de fracturas costales bajas, una hernia diafragmática o neumoperitoneo pueden ser indicativos de lesión abdominal.

Actualmente, la ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) y la TC se consideran de elección en la evaluación radiológica de estos pacientes.

Ecografía FAST

Es la prueba de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica ante la sospecha de hemorragia intraabdominal. Su intención es evaluar la presencia de líquido en los espacios parietocólicos, pelvis, senos costofrénicos y en pericardio. Ventajas: estudio rápido, repetible, económico y no invasivo. Puede realizarse en la misma sala de reanimación mientras se llevan a cabo otros cuidados. Se examinan de manera sistemática la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal, el fondo de saco de Douglas, el pericardio y los senos costofrénicos.

Tomografía Computarizada (TAC)

Es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con estabilidad hemodinámica. Aporta un mayor rendimiento en la evaluación intraabdominal. Provee información relativa a la lesión específica de un órgano en particular, diagnostica lesiones retroperitoneales y en órganos pélvicos, difíciles de evaluar por otros medios.

Aneurisma

Tasa de expansión normal: 0.4 cm/año. Todo aneurisma se rompe si el paciente vive lo suficiente.

Factores que Aceleran la Rotura

  • Diámetro > 5 cm
  • Tabaquismo activo
  • Sexo femenino
  • HTA (Hipertensión Arterial)
  • Crecimiento > 5 mm/año
  • Forma sacular
  • Antecedentes familiares de rotura
  • Patologías del tejido conectivo

Clínica

La mayoría son asintomáticos. Sintomáticos: dolor abdominal o lumbar por compresión de estructuras vecinas. Rotura: dolor intenso, masa abdominal pulsátil y shock hipovolémico.

Diagnóstico

Clínico-imagenológico.

  • Ecografía abdominal: Sensibilidad y especificidad mayor al 90%, limitada por muchas variables (gas, obesidad, habilidad del técnico). Es más costo-efectivo para pesquisa en caso de sospecha y seguimiento.
  • TAC abdominal con contraste: Permite verlo, medirlo y seguir su evolución. Es fundamental para el diagnóstico, seguimiento y planificación quirúrgica. Seguimiento con TAC cada 6 meses.

Nunca se pide arteriografía.

Tratamiento

  • Definitivo: Quirúrgico (QX): Stent autoexpansible en cirugía endovascular.
  • Tratamiento médico para retrasar el crecimiento: Se considera para aneurismas asintomáticos o de tamaño insuficiente para operación. Incluye:
    • Modificar factores de riesgo (FR)
    • Estatinas
    • Betabloqueantes
    • Bloqueadores de canales de calcio (Ca+)
    • IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)

Objetivo: Frecuencia Cardíaca (FC) ≤ 60 lpm, Presión Arterial (PA) ≤ 120/80 mmHg.

Índice de Cirugía

  • Diámetro ≥ 60 mm.
  • Crecimiento > 5 mm en 6 meses o 10 mm en 12 meses.

Absceso Anal y Fístula Anal

Absceso Anal

La mayoría se originan de la infección de las glándulas anales. Estas se localizan mayoritariamente en el hemiano posterior; sus túbulos se abren dentro del conducto anal en las criptas de la línea pectínea. La secuencia fisiopatológica comienza con la obstrucción y dilatación de los conductos, estasis, infección y abscedación. En la fase inicial, la inflamación y supuración compromete la glándula, provocando criptitis. En su evolución, se forma un absceso en el espacio interesfinteriano. Su drenaje a través de la piel perianal puede dar origen a una fístula; el pus busca salir creando la comunicación entre el canal anal y la piel.

Clasificación

Según su localización:

  • Perianal/subcutaneomucoso (60%)
  • Isquiorrectal/isquioanal (20%)
  • Submucoso
  • Interesfinteriano
  • Pelvirectal/supraelevador

Diagnóstico

Diagnóstico clínico: presencia de dolor y tumefacción fluctuante. TAC o RMN si el absceso no es visible.

Tratamiento

  • Amoxicilina/ácido clavulánico 1.5g cada 6 horas.
  • Metronidazol 500mg cada 8 horas.
  • Ketoprofeno 100 mg en 100cc.
  • Incisión y drenaje quirúrgico.

Fístula Anal

Paraclínica

Fístulas complejas: pedir RM para ver el trayecto.

Tratamiento

Mismo que el absceso, sumando la erradicación del trayecto fistuloso preservando la continencia anal.

  • Fistulectomía: Resección completa del trayecto fistuloso. Se usa poco.
  • Fistulotomía: Se abre todo el trayecto para que cicatrice por segunda intención. Se indica en fístulas bajas.
  • Sedales: Se coloca un sedal para guiar la fibrosis cicatrizal y epitelización del trayecto. Se va ajustando en policlínica y se retira aproximadamente a los 6 meses.

Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Flujo sanguíneo inadecuado a las extremidades. Formación progresiva de placas ateroscleróticas en arterias grandes y medianas, generando estrechamiento luminal. Disminución de la perfusión tisular distal, especialmente en condiciones de mayor demanda. Se genera una respuesta a múltiples factores de crecimiento. La placa evoluciona en tres estadios:

  • Estrías grasas: Líneas amarillas y focales que están en la superficie luminal de las arterias.
  • Lesión fibrograsa: Aumento de depósito de capas de matriz alrededor de macrófagos, linfocitos que forman capas.
  • Complicada/fibrosa: La placa compromete la luz arterial. En la superficie de esta placa se encuentra una cubierta fibrosa. La placa inestable se caracteriza por la rotura de la cubierta fibrosa, que expone la luz vascular a los lípidos y los restos celulares, lo que culmina en complicaciones trombóticas asociadas a la placa aterosclerótica.

Índice Tobillo Brazo (ITB)

Presión arterial sistólica (PAS) en tobillo dividido por PAS en brazo.

Exámenes Complementarios

  • Ecografía Doppler: Evalúa flujos en los vasos sanguíneos. Se miden velocidad de flujo y áreas, como el lumen arterial, y porcentaje de estenosis.
  • Angiografía: Gold standard. Radiografías con contraste arterial. Permite localizar y extender la lesión. Método invasivo, para pacientes que se operan o con duda de si operar.
  • AngioTAC: Con contraste que permite el estudio acabado de las arterias. Puede reemplazar la angiografía ya que es menos invasiva.
  • Electrocardiograma y un ecodoppler de vasos del cuello: Para evaluar otros terrenos posiblemente afectados.

Estudios Analíticos

  • Hemograma: Evaluar anemia y elevación de las plaquetas por trombosis.
  • Perfil lipídico: Evaluar dislipidemia. Colesterol total > 200 mg/dl, HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres, y LDL > 130 mg/dl.
  • Coagulación (Crasis).
  • Función renal.
  • Glicemia.

Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica

La EAP se asocia a una alta morbimortalidad cardiovascular por infarto de miocardio y ACV (Accidente Cerebrovascular).

El tratamiento multidisciplinario incluye medidas de reducción de riesgo cardiovascular, control de síntomas, manejo de complicaciones y aumento del flujo sanguíneo en la extremidad afectada.

Reducción de Riesgo Cardiovascular

Controlar Comorbilidades

  • HTA: PA < 140/90 mmHg.
  • Hiperlipidemia: Hipolipemiante. Alta intensidad con estatinas (Rosuvastatina 20-40 mg/día).
  • Diabetes Mellitus (DM): Hb glicosilada < 7%.
  • Tabaquismo: Medicación complementaria.
  • Sedentarismo.

Tratamiento Antitrombótico

  • Ácido acetilsalicílico en dosis bajas.
  • Fármacos antiagregantes adicionales, como clopidogrel o ticlopidina.

Vasodilatadores

  • Cilostazol: Mejora la distancia de claudicación.
  • Pentoxifilina: Hace los glóbulos rojos más maleables, mejorando la perfusión sanguínea.

Ejercicio

Favorece la revascularización mediante mecanismos de angiogénesis de la extremidad. Se recomiendan 3 sesiones semanales de 30-45 minutos, por un mínimo de 12 semanas.

Revascularización

Indicada en casos de:

  • Ineficacia del tratamiento médico en casos de claudicación invalidante.
  • Discapacidad severa o deterioro importante de la calidad de vida.
  • Ausencia de comorbilidades que limiten la capacidad funcional del paciente, a pesar de que se resuelva la claudicación (ej. angina o EPOC).
  • Expectativa de vida aceptable.
  • Morfología de la lesión vascular susceptible de ser reparada.
  • Isquemia crítica.