Solución al Caso Práctico

1. Organización de Datos según el Modelo de Enfermería de Virginia Henderson

Indicando las manifestaciones de dependencia.

1. Respirar normalmente:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: No se observan.

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

  • M.I.: Su relación peso/talla ha estado siempre dentro de los límites de la normalidad. Come todo lo que le dan y nunca ha rechazado ningún alimento.
  • M.D.: Necesita suplencia total. Gran delgadez.

Datos a considerar: Reducción de la ingesta de sólidos y de líquidos para intentar minimizar la incontinencia; sigue una dieta basada en arroz hervido, puré de patatas, ocasionalmente algún “potito” y uno o dos vasos de leche al día. No bebe agua ni ningún otro líquido. Come a horas irregulares; está muy delgada. Faltan la mayoría de las piezas dentarias.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: Necesita suplencia total. Defeca una vez cada cuatro o cinco días con consistencia dura y seca.

Datos a considerar: Incontinencia fecal y urinaria; lleva empapadores anatómicos.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: Necesita suplencia total. Las rodillas y codos están en semiflexión, con pérdida de fuerza y masa muscular, rigidez articular y contractura muscular.

Datos a considerar: Hay una madera debajo del colchón para evitar que se hunda. Encamada durante los dos últimos años, no se levanta para nada y la mueven lo menos posible por temor a hacerle daño.

5. Dormir y descansar:

  • M.I.: Duerme de ocho a diez horas por la noche; su sueño es tranquilo e ininterrumpido. Dormita a ratos durante el día.
  • M.D.: No se observan.

6. Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: Necesita suplencia total. No se observan.

Datos a considerar: Camisón adecuado a la época del año.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: No se observan.

Datos a considerar: Temperatura ambiente y ropa de la cama adecuadas; es muy sensible a los cambios de temperatura.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: Necesita suplencia total. Piel y mucosas secas. Signo de pliegue cutáneo positivo.

Datos a considerar: La higiene general es adecuada. Presenta uñas limpias y cortas.

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

  • M.I.: No se observan.
  • M.D.: No responde a estímulos visuales o auditivos. Desorientada en el tiempo y en el espacio.

Datos a considerar: El entorno está limpio y ordenado. Presenta hipoacusia del oído derecho y catarata en el ojo derecho; posee un audífono y gafas graduadas, pero no utiliza estos aparatos porque la hija tiene miedo de que se haga daño con ellos.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores:

  • M.I.: Sigue con los ojos a su hija cuando esta se mueve por la habitación.
  • M.D.: Habla con dificultad y pronuncia palabras incoherentes.

Datos a considerar: Aunque, probablemente, el hablar con dificultad y pronunciar palabras incoherentes es consecuencia de la enfermedad, lo hemos considerado como manifestación de dependencia porque ignoramos hasta qué punto está agravado por la falta de estímulos y la distorsión de los pocos que recibe).

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

  • M.I.: No valorable.
  • M.D.: No valorable.

12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

  • M.I.: Antes de estar enferma era una persona muy activa y ayudaba a su hija en las tareas domésticas.
  • M.D.: No se observan.

13. Participar en actividades recreativas:

  • M.I.: Le gustaba ver la televisión, leer revistas y coser.
  • M.D.: No se observan.

Datos a considerar: Permanece la mayor parte del día sola en la habitación, sin ningún estímulo.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

  • M.I.: No valorable.
  • M.D.: No valorable.

Otros Datos Relevantes:

Datos de la hija (cuidadora principal): Durante la entrevista muestra una actitud tensa y nerviosa; en varias ocasiones se le llenan los ojos de lágrimas. Manifiesta preocupación por el bienestar de su madre y expresa sentimientos de culpabilidad por no atender adecuadamente ni a su familia ni a su madre. Asegura que desearía seguir cuidándola, pero también “que no puede más” y que no sabe cómo hacerlo. En los dos últimos años ha ido eliminando otras actividades de su vida. Se queja de que siempre está cansada y sin ánimos para nada. Hace semanas que “ni siquiera va a la peluquería”. Parece estar desbordada por la situación. Aunque su marido y su hija se han ofrecido para ayudarla, ella ha asumido prácticamente sola el cuidado de su madre. Manifiesta no tener problemas económicos.

Análisis de los Datos:

La Sra. María R., de 85 años, viuda y que vive en casa de su hija, fue diagnosticada de enfermedad de Alzheimer hace unos cinco años. Hace aproximadamente dos años y medio que empezó a presentar incontinencia urinaria y fecal, y desde hace dos años está encamada y depende totalmente de su hija. Esta, en un intento de controlar la incontinencia, le ha hecho seguir una dieta astringente y pobre en líquidos, deficitaria en verduras, frutas y proteínas, lo que ha provocado, por una parte, desnutrición y pérdida de peso corporal importante y, por otra, deshidratación que se manifiesta por sequedad y mala turgencia de la piel y de las mucosas, además de estreñimiento.

La reducción de la movilidad y la aparición de rigidez articular y de contractura muscular dificultan la movilización y hacen que la hija no la mueva por miedo a causarle dolor; se ha creado un círculo vicioso. Cada vez la mueven menos porque está más rígida y contracturada, y la falta de movilización aumenta la rigidez y la contractura. Estos factores han propiciado la aparición de una úlcera en región sacra. Presenta hipoacusia del oído derecho y pérdida casi total de visión por cataratas en el ojo del mismo lado; aunque dispone de gafas graduadas y de audífono, la hija no se los pone por miedo a causarle daño. A esto hay que añadir que está la mayor parte del día sola en su habitación, dormitando, por lo que su desconexión del mundo que le rodea muy probablemente no se debe solo al cuadro clínico de la enfermedad, sino también (en un grado que ignoramos) a la falta de estímulos y a la distorsión en la percepción.

Por lo que respecta a la hija, durante dos años ha asumido prácticamente sola el cuidado de su madre, lo que ha significado una sobrecarga de trabajo continuada que, unida a su falta de conocimientos y habilidades para cuidar a su madre, ha hecho que en este momento esté agotada física y emocionalmente, y se sienta culpable porque, en su opinión, desatiende a su familia, cuida mal a su madre y no tiene tiempo ni ganas para desarrollar otras actividades. Dice disponer de recursos económicos suficientes; su marido y su hija se han ofrecido repetidamente a ayudarla; la casa es cómoda y está limpia y ordenada, y manifiesta repetidamente interés por el bienestar de su madre.

2. Formulación de Diagnósticos de Enfermería

Indicamos los diagnósticos correspondientes a cada necesidad, ya priorizados.

Para la enferma:

Diagnóstico 1º. Necesidad 9: Alteración sensoperceptiva r/c insuficientes estímulos ambientales m/p habla dificultosa e incoherente, alteración en la percepción visual y auditiva y falta de respuesta a los estímulos visuales y auditivos.

Para la cuidadora principal (hija):

Diagnóstico 2º. Necesidad 12: Cansancio en el desempeño del rol de cuidadora r/c falta de conocimientos y habilidades en los cuidados que deben prestarse m/p expresiones verbales de dificultad para continuar y actuaciones erróneas en cuanto a preparación de dietas, movilización y estimulación hacia su madre.

Dado que este último diagnóstico no lo hemos estudiado en clase, serían válidos los siguientes diagnósticos:

  • Necesidad 9: Alteración sensoperceptiva r/c insuficientes estímulos ambientales m/p habla dificultosa e incoherente, alteración en la percepción visual y auditiva y falta de respuesta a los estímulos visuales y auditivos.
  • Necesidad 2: Déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de los mismos m/p piel y mucosas secas y signo del pliegue cutáneo positivo.
  • Necesidad 3: Estreñimiento r/c aporte dietético inadecuado m/p una deposición cada cuatro o cinco días y heces de consistencia duras y secas.
  • Necesidad 2: Desequilibrio nutricional por defecto r/c ingesta de alimentos inferior a la necesitada m/p extrema delgadez y signos físicos de desnutrición.
  • Necesidad 4: Deterioro de la movilidad física r/c rigidez y contracturas articulares m/p limitación de la amplitud de movimientos.

3. Establecimiento de un Plan de Cuidados

Alteración sensoperceptiva r/c insuficientes estímulos ambientales m/p habla dificultosa e incoherente, alteración en la percepción visual y auditiva y falta de respuesta a los estímulos visuales y auditivos.

Objetivos:

  • María responderá a estímulos ambientales en el plazo de una semana.
  • La familia relacionará, en el plazo de una hora, el uso efectivo de los recursos de que disponen con la mejora de las capacidades sensitivas o perceptuales de la madre.

Actividades:

  • Ayudar a la familia a identificar el alcance y la repercusión de las alteraciones presentes y sus causas.
  • Hacer ver a la familia la importancia de que la madre mantenga una estimulación sensoperceptiva y proponer que:
    • Mientras esté despierta le coloque el audífono y las gafas, de forma que pueda captar adecuadamente los estímulos auditivos y visuales.
    • Poner un rato cada día los programas de la radio o televisión que antes gustaban más a su madre.
    • Le pongan ropa distinta para el día y para la noche.
    • Equilibrar el tiempo de soledad y contacto social mediante visitas y charlas continuadas aunque no se obtenga respuesta.
  • Comprobar en los días sucesivos que se ponen en marcha estas actividades.
  • Valorar y estimular a la familia respecto a los logros alcanzados.

Déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de los mismos m/p piel y mucosas secas y signo del pliegue cutáneo positivo.

Objetivos:

  • María presentará normohidratación de piel y mucosas para su edad en el plazo de diez días.
  • La familia explicará, antes de terminar mi primera visita, las causas que han provocado el déficit de volumen de líquidos, las posibles complicaciones de este y las medidas que han de seguir para corregirlo y resolverlo.

Actividades:

  • Explicar a la familia y ayudar a identificar las causas del déficit de líquidos y la forma de prevenirla y resolverla.
  • Comprobar que las explicaciones han sido entendidas.
  • Establecer conjuntamente un programa para aumentar la ingesta de líquidos hasta un mínimo de 2000 ml diarios:
    • Mil ml (4 vasos) durante la mañana.
    • Mil ml (4 vasos) durante la tarde.
    • Administrar los líquidos frecuentemente y en pequeñas cantidades (limonada alcalina o preparado de suero comercial).
  • Explicar a la familia que debe continuar con las mismas medidas de higiene, pero extremando la hidratación de piel y mucosas con:
    • Lavado con agua tibia y jabón con un pH igual al de la piel.
    • Secado por contacto, sin frotar.
    • Aplicación de crema hidratante no perfumada a base de lanolina.
  • Explicar a la familia la importancia de llevar a cabo la higiene oral de su madre, indicándoles que no utilicen productos que contengan alcohol o sean ricos en sodio.
  • Explicar a la familia la imperiosa necesidad de mantener continuamente limpia y seca la zona perineal, observando continuamente el estado del empapador y realizando una minuciosa higiene de la zona cada vez que sea necesario.
  • Explicar a la familia que sería conveniente mantener la temperatura del entorno entre 20 y 25ºC.
  • Comprobar en los días sucesivos que se ponen en marcha estas actividades.
  • Valorar y estimular a la familia respecto a los logros alcanzados.

Estreñimiento r/c aporte dietético inadecuado m/p una deposición cada cuatro o cinco días y heces de consistencia duras y secas.

Objetivos:

  • María realizará, en el plazo de tres días, una evacuación identificada previamente como normal consistente en:
    • Una deposición al menos cada tres días.
    • Una evacuación fácil de las heces.
    • Consistencia normal de las heces.

Actividades:

  • Prescribir en la dieta la toma de alimentos ricos en residuos y fibras (frutas, verduras, hortalizas, cereales, etc.).
  • Explicar y enseñar a la familia, antes de terminar mi primera visita, la forma de aplicar suaves masajes en el abdomen y que se los practiquen a la madre dos veces al día (mañana y tarde).
  • Aconsejar a la familia que administren a la madre una cucharada de mermelada de ciruelas pasas en ayunas todas las mañanas.
  • Comprobar en los días sucesivos que se ponen en marcha estas actividades.
  • Valorar y estimular a la familia respecto a los logros alcanzados.

Desequilibrio nutricional por defecto r/c ingesta de alimentos inferior a la necesitada m/p extrema delgadez y signos físicos de desnutrición.

Objetivos:

  • María recuperará en el plazo de dos meses el peso ideal para su edad, sexo y constitución corporal.

La familia, a partir de hoy:

  • Aceptará aumentar la cantidad y variedad de alimentos que ingiere la madre.
  • Sustituirá los alimentos de la dieta actual por otros, manteniendo el equilibrio nutricional.
  • Demostrará habilidad en la manipulación, conservación y cocinado de los alimentos.

Actividades:

  • Identificar conjuntamente con la familia los factores que impiden el aporte, a la madre, de nutrientes en cantidad y calidad suficiente para cubrir sus requerimientos corporales.
  • Explicar a la familia las cualidades energéticas y nutritivas de los grupos básicos de alimentos.
  • Comprobar que las explicaciones han sido entendidas.
  • Prescribir una dieta diaria que cubra las necesidades calóricas y nutritivas de la enferma, incluyendo en la misma suplementos ricos en calorías y proteínas, ya sean comerciales o hechos en casa.
  • Recomendar a la familia que administre a la madre ingestas ligeras, de poca cantidad, frecuentes (seis veces al día) y con variación de alimentos.
  • Comprobar en los días sucesivos que se ponen en marcha estas actividades.
  • Valorar y estimular a la familia respecto a los logros alcanzados.

Deterioro de la movilidad física r/c rigidez y contracturas articulares m/p limitación de la amplitud de movimientos.

Objetivos:

  • María adquirirá su máxima capacidad de movilización en el plazo de dos meses.
  • La familia de María demostrará haber adquirido los conocimientos y habilidades necesarias para llevar a cabo ejercicios pasivos de las articulaciones y explicará la importancia de la movilización de la paciente en el plazo de una semana.

Actividades:

(2ª visita. Realizada al día siguiente de la valoración)

  • Establecer conjuntamente con la familia objetivos realistas acerca de la movilización de María y los resultados que podemos obtener.
  • Comentar la posibilidad de contratación de alguna persona que colabore en las tareas del cuidado, ya que la hija dice no tener problemas económicos, o conseguir servicios de voluntariado o acogerse, a través de la puesta en contacto con el trabajador/a social, a la recién creada Ley de Dependencia.
  • Iniciar ejercicios pasivos en la gama de movilidad y realizarlos durante la primera semana en presencia de la familia para que esta pueda aprenderlos y realizarlos durante una hora diaria:
    • Movimientos del hombro y del codo.
    • Movimientos de la muñeca y de la mano.
    • Movimientos de la pierna y de la cadera.
    • Movimientos del tobillo y del pie.
    • Movimientos del cuello.

(Dichos ejercicios se encuentran descritos en la guía de prácticas clínicas. Fundamentos de Enfermería desde la página 148 a la 156)

  • Controlar la aparición de signos de fatiga o intolerancia a la actividad durante y después del ejercicio.
  • Iniciar cambios posturales y realizarlos en presencia de la familia para que esta aprenda y los ponga en práctica cada dos horas.
  • Enseñar a la familia a levantar a la enferma y a acomodarla en un sillón de respaldo recto y mantenerla sentada una hora al día. Enseñarle a pasarla del sillón a la cama.

2ª semana y sucesivas:

  • Visitar cada dos días y comprobar la adecuada realización de los ejercicios y cambios posturales.
  • Valorar y estimular a la familia respecto a los logros alcanzados.

4. Identificación de Problemas de Colaboración y Actividades Interdependientes

Problema interdependiente: Úlcera por presión no infectada en zona sacra, de unos 3 cm de diámetro que afecta a la epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo secundaria a encamamiento prolongado.

Actividades:

  • Consultar, durante la mañana de hoy, con su médico de medicina familiar el tratamiento a aplicar en la úlcera.
  • Curar todos los días, durante la primera semana, en presencia de la familia para que aprendan cómo se hace.
  • Aplicar movilización descrita anteriormente.
  • Comprobar, durante la segunda semana, que la familia sabe realizar las curas.

Complicación potencial: Infección de la úlcera por presión.

Actividades:

  • Inspeccionar todos los días antes de realizar la cura posibles signos de infección (enrojecimiento, secreciones, cambios de olor, aspecto, etc.).