1. Conclusiones y Síntesis de Cada Periodo Histórico

Antigüedad (Egipto, Grecia y Roma)

Junto al concepto mágico-religioso del fenómeno S/E, surge la perspectiva racional y pre-científica de la salud, que ha servido de base para todo el desarrollo posterior de la medicina occidental. Esta perspectiva se inicia con la escuela hipocrática y continúa con Galeno, quien amplía y compendia este saber. También debemos a los médicos hipocráticos la perspectiva ambientalista de la salud, aunque se olvida el medio ambiente social como factor determinante de la salud.

Las estrategias de salud que combinaron los rituales médico-religiosos con tratamientos empíricos naturales fueron útiles, pero insuficientes para resolver los problemas de salud de la mayoría de la población. Merece la pena destacar como factores importantes para mejorar la salud de la población las estrategias colectivas: infraestructuras creadas y los rudimentos de la organización sanitaria.

Se creó un sistema ético en la práctica médica que, con cambios, ha perdurado hasta el día de hoy.

Edad Media

Con la inminente invasión por parte de los pueblos del norte (bárbaros) a las ciudades de toda Europa, las costumbres de carácter higiénico se pierden. Al tratarse de pueblos primitivos, se produce un cambio a peor. Junto con esta pérdida, aparece en escena la evangelización cristiana; ya no hay dioses, tan solo uno.

Esta falta de higiene es la principal causa de muchas infecciones y epidemias que asolaron grandes cantidades de población. No sabían la causa de epidemias tales como la peste, y al no tener cura, se extendía muy rápido a causa de las condiciones insalubres en las que vivían. El pueblo creía que se trataba de un castigo divino; así pues, como no tenían medios para pararlo, rezaban. Los pueblos salían en procesión a rezar a Dios y realizaban sacrificios y ofrendas; al salir en masa por las calles de los pueblos y ciudades, la enfermedad se multiplicaba de forma inminente.

Los habitantes comenzaron a darse cuenta de que, con la llegada de otras personas en barcos mercantes, se contagiaban otro tipo de enfermedades y prohibieron la entrada de barcos como medida de seguridad. Así nació una de las medidas preventivas más conocidas: la cuarentena. Aislaban en los barcos, por un lado, a las personas que creían contagiadas y, por otro (en otra zona del barco), a las personas que no; si durante cuarenta días había gente sana, se les permitía salir.

Otra medida preventiva que se tomó fue el aislamiento; se realizó por primera vez con pacientes leprosos. Al no tener curación, se les llevaba a lugares aislados del resto de la población. Así, con las órdenes religiosas y el cristianismo, trajeron consigo el término de “caridad”, ya que eran las órdenes religiosas quienes se encargaban del cuidado de los necesitados. Por ejemplo, la Orden de San Lázaro trabajaba en islas en los hospitales, llamados por ello “lazaretos”. Para los enfermos, era un aislamiento total y de por vida.

Hospital proviene de hospitalía. Hospedaban a pobres, enfermos, etc. Las órdenes religiosas les ayudaban en todo como buenamente podían. Aparte de esta labor, se dedicaban a traducir y compendiar todo el saber médico hipocrático y galeno al latín. Eran los más cultos; sacaban la información de las obras rescatadas de la invasión bárbara, conservándose así a través de sus escritos y de la escuela de Salerno. Cuidaron y transmitieron el saber.

Renacimiento-Ilustración

Esta etapa es crítica, de transición entre la Edad Medieval y la moderna. A través de la incorporación de la nueva metodología científica, se obtuvieron logros en el conocimiento causal y algunos determinados biológicos de la enfermedad y de sus mecanismos de transmisión (miasmática, contagium animatum). Recuperándose la tradición ambientalista de la salud y la higiene, pasa de ser un asunto privado a ser algo de carácter público, que enfatiza la importancia del medio sobre la salud de la población. La influencia del mercantilismo propició la aparición de medidas colectivas eficaces para prevenir y mejorar la salud de la población. Por primera vez en la medicina se apela a los factores sociales como determinantes de la salud, abriéndose así la perspectiva social de la medicina. Aunque continúa la desigualdad asistencial en la provisión de servicios médicos, asistimos al nacimiento de un incipiente mutualismo entre trabajadores como forma novedosa de hacer frente colectivamente a las contingencias de la enfermedad (Friendly Societis – Amigos de la Sociedad).

Siglo XIX – Revolución Industrial

Se produce una transformación de las condiciones del trabajo que afectan directamente a la vida y a la salud. Los movimientos en masa del campo a las fábricas hicieron que pueblos enteros se quedasen desiertos ante las oportunidades de trabajo que los núcleos urbanos ofrecían. Se produjo un llamado hacinamiento, ya que las casas a las que se trasladaban eran construidas de forma rápida y barata, junto a las fábricas. Estas eran insalubres, afectando tanto a trabajadores como a sus familias, ante la constante expulsión de gases nocivos para la salud. Este hecho fue el responsable de numerosas enfermedades que afectaban directamente al acortamiento de vida de los trabajadores. Las dramáticas condiciones de vida y de trabajo de la población evidencian la profunda relación entre pobreza y enfermedad. El protagonismo adquirido por el medio laboral y social como determinante de la salud poblacional se concreta en desarrollos legislativos (de la ley) en materia de salud pública para la población. Nace un importante movimiento sanitario que sirve de detonante para el inicio de nuevas políticas sociales y sanitarias. A causa de las personas que traían mercancía por mar de otros países, llegaron enfermedades de Asia, tales como la cólera, y se tomó la decisión de realizar medidas de salud pública simultáneamente en todos los países de Europa. Se comenzaron a rescatar algunas de las estrategias de salud provenientes del Renacimiento. Siguiendo en esta línea, en el año 1851 en París se realizó la 1ª Conferencia Internacional, que culminaría un siglo más tarde en la constitución de la OMS (Organización Mundial para la Salud). Reivindicación de reformas sociales y emergencia posterior de nuevos sistemas de protección social para los trabajadores. Así, dio lugar a la aparición de los Seguros Sociales en Alemania en el año 1883.

Siglo XX – Siglo XXI

Siglo XX: Descubrimientos en patología celular: “Las enfermedades surgen de manera primaria en las células individuales y no en los órganos o tejidos generales” – Rudolf Virchow, médico y político alemán, famoso por su teoría celular. Se abandona la teoría humoral, al verse en las investigaciones posteriores que esta se ha quedado obsoleta y que no es viable.

Otro gran descubrimiento de este siglo estuvo a manos del pionero en la microbiología moderna Luis Pasteur. Este puso al alcance del ser humano la “Teoría Germinal de las Enfermedades Infecciosas”. A cada enfermedad infecciosa se le asigna una causa, un agente. Abandonando la teoría de la generación espontánea, inició (gracias a sus avances) lo que actualmente conocemos como la medicina actual.

En esta época se definieron con claridad dos términos: letal, es decir, que puede matar; y mortal, es decir, que provoca una muerte segura.

Siglo XIX:

Gracias al Doctor Fleming, con el descubrimiento de la penicilina, aparecen todos los antibióticos, dando así comienzo a la “Era de Oro de la Medicina” o la “Era de los Antibióticos” y de los descubrimientos científicos.

Dio comienzo a tres eras sucesivas a causa de los nuevos y grandes descubrimientos:

  • Era médica: Grandes descubrimientos bacteriológicos, pensamiento etiopatogénico. Gran expansión de los servicios médico-sanitarios. Éxitos en la curación de enfermedades infecciosas.
  • Era Epidemiológica: Comprensión de la salud/enfermedad desde una perspectiva multicausal/multidimensional. La salud está en función de la interacción de diferentes factores. Nuevo concepto de salud. Investigación de los determinantes de la salud para luchar contra las enfermedades crónicas.
  • Era de Planificación de la salud: Importancia de la intervención intersectorial sobre los distintos determinantes de la salud. Planificación intersectorial de estrategias de salud para impulsar políticas de prevención y promoción de la salud.

Comenzaron a aparecer investigaciones de carácter interdisciplinar. Se comenzaron a dar diferentes definiciones referentes a la salud y a la enfermedad: “¿Qué es estar sano? No estar enfermo”. Así, a principios del s.XX, en el año 1905, nace el Trabajo Social en la Salud.

Hay diferentes factores que causan la salud y la enfermedad. Muchos comportamientos pueden generar enfermedad, es por esto que se comienzan a realizar campañas preventivas, pero, al ser algo tan novedoso, la gente apenas les presta atención. Con los años, se comprueba que para que estas tengan el éxito deseado es necesario realizar una educación sobre los temas deseados desde el inicio de la vida, desde la infancia, en la escuela.

La salud pública: Es el arte y la ciencia de promover, prevenir, curar y rehabilitar la salud, en un esfuerzo organizado y conjunto de todos los agentes comunitarios para conseguir el máximo nivel de salud y bienestar. Lleva su cometido a través de múltiples actividades: saneamiento del medio, educación para la salud, investigación sobre los determinantes de la misma y cómo se distribuyen (epidemiología), control de las enfermedades transmisibles y las no transmisibles, control de los alimentos y generar mecanismos sociales que favorezcan la salud de la población y prevengan a esta de la enfermedad.

Como conclusión de esta primera parte del Tema 1, cabe destacar que todos los sistemas tienden a dirigir su foco de interés a la salud; y que la diferencia entre prevenir y promover es que prevenir evita que exista ningún tipo de enfermedad y promover busca elevar el nivel de salud.

3. Concepto de Salud Pública como Disciplina que se Ocupa de la Salud de la Población

Según la OMS, define la salud pública como el arte y la ciencia de promover, medir, curar y rehabilitar la salud en un esfuerzo organizado y en conjunto de todos los agentes comunitarios para conseguir el máximo nivel de bienestar y salud. La salud pública lleva su cometido a través de múltiples actividades: en definitiva, de la persona y su entorno.

  • El saneamiento del medio.
  • Educación para la salud.
  • Ocuparse del medio físico.

Se crea una investigación sobre los determinantes de la salud y cómo se distribuye, llamado epidemiología, y por otra parte, se ocupa del control de enfermedades transmisibles y no transmisibles. También la salud pública se tiene que ocupar de generar mecanismos sociales que favorezcan la salud de la población y, además, prevengan las enfermedades.

4. Trabajo Social Sanitario

a) Cuándo Surge el TS Sanitario y Quiénes Fueron las Figuras Más Relevantes en su Génesis

El trabajo social dentro del ámbito sanitario surge a principios del siglo XX, como nueva ciencia pluridisciplinar que va más allá de las dimensiones biológicas e individuales, incorporando una visión comunitaria y preventiva. Los primeros trabajadores sociales surgen en el nacimiento y desarrollo de la salud pública en EE.UU.; sin embargo, es el Doctor Richard Cabot, médico del siglo XX, el primero en pedir ayuda a alguien que no fuera médico para hacer el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes, que en un principio eran denominadas como las visitadoras sociales. Dicha función recayó sobre Miss Gamet Pelton, enfermera, que comenzó a trabajar con el apoyo de un grupo de voluntarios, la mayoría amas de casa, a las que les pidió que les preguntaran qué era lo que necesitaban, sus necesidades, etc. Una de ellas, Miss Ida Canon, se le pasó el testigo, la cual elevó y potenció de tal forma el servicio que se pudo establecer como Departamento Social Hospitalario en 1915. Pero no es hasta 1910 cuando se propuso que el trabajo social debía elaborar paralelamente el diagnóstico social sanitario para un buen tratamiento psicosocial y médico.

b) Cuáles Fueron las Dos Funciones Básicas que se les Asignaron a las TTSSSS

Para establecer las diferencias entre las otras profesiones, se decidió establecer cuáles eran exactamente las funciones de las trabajadoras sociales en el ámbito de la medicina:

  • La investigación de los factores psicosociales a fin de establecer acciones preventivas y terapéuticas precisas. Los aspectos fundamentales a investigar son los siguientes:
    • Actitudes personales y sociales ante la enfermedad.
    • Relaciones que mantenía el enfermo con su familia, etc.
    • La situación de su hábitat, recursos económicos.
    • Motivos por los que un enfermo acudía a la consulta.
  • La intervención del Trabajador Social Sanitario sobre las necesidades y problemas psicosociales que condicionaban la resolución de la enfermedad.
  • Estudio y diagnóstico social sanitario.

6. Dimensión Objetiva de la Salud y Criterios Objetivos para Valoración

Perspectiva del profesional basada en sistemas. Perímetros establecidos dentro de la comunidad científica sanitaria y para valorar esto se utilizan una serie de medidas y pruebas que indican al profesional cómo está nuestro estado de salud (fiebre, tensión, analíticas). Cada profesional de la salud mide una parte de nuestra salud.

Criterios:

  • Morfológico: Mide que no existan alteraciones en la estructura anatómica (malformaciones, lesiones). Salud = Ileso.
  • Etiológico: Origen. Si hay algo o causas internas o externas que puedan provocar enfermedad (externas: virus, internas: alteración genética). Sano = Limpio.
  • Funcional: Hace referencia al funcionamiento de todos los aparatos del cuerpo y considera si las actividades orgánicas se hallan cualitativa y cuantitativamente dentro de los límites que definen el funcionamiento normal del cuerpo. Sano = Normoreactivo (reacciones normales).
  • Conductual: Hace referencia a la conducta. Evaluar el comportamiento de la persona teniendo en cuenta los parámetros establecidos en la sociedad en la que se aplica el criterio. Dimensión relacional. Sano = Integrado.

Estos criterios más bien valoran la salud en sentido negativo, buscan la presencia/ausencia de enfermedad en la medida en que tienen en cuenta los signos negativos. Para un profesional sanitario, cuando dice que un paciente tiene salud es porque no le encuentra perturbaciones en su estructura, en el cuerpo, su funcionamiento o en su conducta, lo que le permite tener un rendimiento vital para el desempeño de sus roles. Esta dimensión objetiva de la salud es la que determina la oferta y el acceso a los servicios de la salud. La oferta va en función de los conocimientos. El acceso lo da el médico.

7. Dimensión Subjetiva de la Salud y Criterios Subjetivos para Valoración

Autovaloración de la salud: vivencia personal. Es lo que percibimos de acuerdo a los valores en nuestro grupo de referencia. Depende de nuestra experiencia previa.

Criterios:

  • Sentimiento de bienestar psico-orgánico: Equivale al silencio del cuerpo. Solemos decir que estamos bien cuando nada nos duele. No sentimos el cuerpo. Nos sentimos bien a pesar de malestares fugaces.
  • Conciencia de la propia validez: Capacidad para poder desarrollar los roles o actividades de nuestra vida. Supone la capacidad de autorrealizarnos, a pesar de tener una limitación y teniendo en cuenta los límites que nuestro cuerpo impone. Podemos contar con nuestro cuerpo y a la vez desentendernos de él porque lo empleamos inconscientemente. Libertad de autonomía. Contraposición: dependencia.
  • Cierta seguridad básica de seguir viviendo: No amenaza vital. Voy a seguir viviendo a pesar de que somos frágiles y vulnerables y que en cualquier momento podemos morir.
  • Capacidad de entrar en relación con los demás: Supone poder gobernar con soltura el juego vital de la soledad y la compañía.

Esta dimensión valora aspectos positivos. Valora aspectos de una vida buena. Condiciona la demanda de servicios de salud. Vamos al médico cuando nos sentimos mal. Los más frecuentes son los mayores.

Lo objetivo y lo subjetivo no coinciden siempre. Lo que valora el profesional y lo que valoras tú no es lo mismo, por lo tanto, a veces es fuente de conflictos.

8. Concepto de Factores Determinantes de la Salud

Definiciones de factores determinantes: Conjunto homogéneo de variables que tienen el potencial para generar protección o daño. Es decir, son condiciones que determinan la salud.

Son un conjunto de factores complejos que, al actuar de manera combinada, determinan los niveles de salud de las personas y de las comunidades.

  • Factores predisponentes: Aquellos que están dentro de nosotros y que tienen que ver con nuestra biología, genética.
  • Factor primario: Es aquel sin el cual la enfermedad no puede darse. Es imprescindible para tener la enfermedad (Neumococo en el caso de la neumonía).
  • Factor secundario: Otro factor que se añade y favorece y posibilita que se produzca una determinada enfermedad (clima, vivir en la calle, alimentación…).

Según el Ministro canadiense Lanlo, cuatro factores determinantes:

  • La biología humana/genética: Herencia genética, maduración del cuerpo (envejecimiento).
  • Estilos de vida: Alimentación, tabaco, drogas, estrés, higiene, prácticas sexuales de riesgo, sedentarismo, conducción, exposición solar, fármacos…
  • Entorno/medio ambiente: Ruido, radiactividad. Medio biológico (seres vivos del entorno, virus, hongos…), químico (plaguicidas, fertilizantes), psicosocial.
  • Sistema sanitario: Los servicios sanitarios tienen que ser de calidad. Con carácter universal y también que sean suficientes en cantidad. Deben ser accesibles. Rehabilitación, estimulación neuropsicológica. Se va avanzando en calidad siendo más integrales (prevención, curación y rehabilitación). Se realizó una investigación para saber cuál de los cuatro factores era el más relevante para invertir dinero en ese factor y así mejorar la salud. También se realizó otra investigación para saber si el dinero invertido era proporcional a la mejora de la salud. En los gráficos se aprecia que, dentro de los factores determinantes, tienen más peso o importancia los estilos de vida o el medio ambiente que la asistencia sanitaria o la biología. En cuanto al gasto público destinado a los determinantes de la salud, la mayor parte del mismo se destina a asistencia sanitaria. Existen factores distales (socioeconomía, cultura, medio ambiente, trabajo, influencia social) y otros más próximos al individuo, como son la edad, sexo, herencia…

9. Concepto de Riesgo y Factores que Influyen en la Magnitud del Riesgo

Factores de riesgo: La probabilidad de que ocurra algo. Aquellos elementos que tienen la capacidad de producir enfermedad y, hasta donde se sabe, un factor de riesgo puede tener la capacidad de producir una enfermedad. Si nos exponemos a un factor (alcohol), tendremos más posibilidades de enfermedad (cirrosis). Si actúan de manera interrelacionada, aumenta la probabilidad.

  • Factores predisponentes: Aquellos que están dentro de nosotros y que tienen que ver con nuestra biología, genética.
  • Factor primario: Es aquel sin el cual la enfermedad no puede darse. Es imprescindible para tener la enfermedad (Neumococo en el caso de la neumonía).
  • Factor secundario: Otro factor que se añade y favorece y posibilita que se produzca una determinada enfermedad (clima, vivir en la calle, alimentación…).

10. Definición y Clasificación de los Factores o Causas que Influyen en la Presentación de la Enfermedad

Factor principal: Descripción para la presentación de la enfermedad; sin su presencia, no se da.

Factor predisponente: Que exista de antemano y permita que actúe la causa principal.

Factor desencadenante: Se añade a la causa principal y son los que facilitan su acción.

11. Niveles de Prevención y Estrategias de Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

Prevención primaria: Trata de evitar la presentación de la enfermedad; es la más rentable (económicamente y socialmente) porque evita contribuir a la enfermedad y al sufrimiento humano. Siempre es mejor prevenir que lamentar.

Prevención secundaria: Trata de la intervención o detección precoz, preferentemente antes de que la condición clínica sea aparente. Su fin es curar a tiempo o retrasar el proceso una vez iniciado.

Estrategias:

  1. Exámenes de salud: reconocimiento médico. Se realizan a un colectivo concreto que asume una serie de riesgos que se pueden evitar. Estas intervenciones son caras y se hacen por grupos pequeños y además exigen intervención de distintos especialistas.
  2. Pruebas a grupos concretos o pequeños: a mayores, menores, mujeres embarazadas, deportistas o trabajos determinados.
  3. Screening: una sola prueba a una población amplia que trata de identificar una enfermedad o un defecto no manifiesto mediante el uso de un procedimiento que puede ser fácil y aplicado rápidamente y económicamente.

14. Jerarquía Social en la Producción de la Enfermedad

Explica cómo opera la jerarquía social en la producción de la enfermedad, es decir, cuáles son los efectos de la subordinación social y los mecanismos por los que finalmente se pueden enfermar:

  • Límites en la autonomía personal.
  • Pobre participación social.
  • Escaso control.
  • Sentimiento de inferioridad e incompetencia.
  • El estrés psicosocial como generador de desórdenes metabólicos.

El organismo se adapta a unas circunstancias estresantes mediante una respuesta biológica en la que participa el sistema nervioso, el endocrino y el inmunológico. Dicha respuesta determina una liberación multihormonal, siendo difícil precisar a partir de qué momento es excesiva y nociva para nuestro cuerpo. Si los factores estresantes perduran y desbordan la capacidad adaptativa de nuestro organismo, sobreviene la enfermedad, pudiendo aparecer una gran diversidad de afecciones psicofísicas.

12. Desigualdades Sociales en Salud

Las desigualdades sociales en salud son una manifestación evidente de la desigualdad social. Si observamos las tablas de esperanza de vida, existen diferencias notables entre los países desarrollados (Mónaco 81,2%) y los países subdesarrollados (Sierra Leona 34%). También existe una relación relevante entre esperanza de vida y Producto Interior Bruto per cápita. Según Wislow, hombres y mujeres enferman porque son pobres, se vuelven pobres porque están enfermos y más enfermos porque son pobres. Existe una relación entre desarrollo económico y social y la salud. Existen evidencias que relacionan las desigualdades sociales con la salud. La presencia de diferencias en salud asociadas a variables socioeconómicas pone de manifiesto la estrecha relación entre factores de desigualdad social y estado de salud.

Concepto de desigualdades sociales en salud: Diferencias en la distribución del estado de salud de y entre grupos y poblaciones asociadas a variables socioeconómicas y que son innecesarias, evitables y además consideradas injustas: inequidades. Existe una producción social de la salud y de la enfermedad.

Estudios Relevantes:

  • Virchow (1821-1902) y H. Sigerist: Los efectos de la pobreza, de las condiciones de la vivienda, de las condiciones de trabajo y de la clase social sobre las tasas de morbilidad y mortalidad. Relación entre factores de la organización social y enfermedad.
  • Luis Renne Villerme (París, 1830): Diferentes tasas de mortalidad en distritos parisinos que permanecen estables en dos períodos estudiados.
  • Mackeown (1971): Descenso progresivo en las tasas de mortalidad por tuberculosis respiratoria entre los años 1840 y 1969. ¿Cuáles son las razones de este fenómeno? Antibioterapia, vacunación…
  • Black Report (1974): Los datos que obtiene mostraron diferencias grandes y persistentes de mortalidad según la clase socioeconómica en la totalidad de la población británica. A pesar de los grandes cambios ocurridos en la amplitud, efectividad y accesibilidad de la asistencia sanitaria, las diferencias de salud por clase social estaban aumentando y la mortalidad de la clase social más desfavorecida era 2,5 veces superior a la clase más elevada de la escala social.

Conclusión: La mayor parte de las desigualdades en salud pueden explicarse a partir de las características específicas del medio socioeconómico. El optimismo científico de la medicina no ha dado respuesta a todos los problemas de salud. Geoffrey Rose (1994): Los principales determinantes de la enfermedad son económicos y sociales y los remedios deberían ser económicos y sociales.