Procedimientos periodontales: indicaciones y técnicas

Gingivectomía: indicada para agrandamiento gingival y tratamiento de bolsas supraóseas que presentan entre 3 y 5 mm de profundidad y que se encuentran en encía inserta. También indicada para corrección de cráteres residuales tras cirugía o tras una gingivitis úlcero-necrótica, en técnicas de alargamiento coronario o cuando existe una arquitectura gingival antiestética.

Colgajos: tipos y objetivos

Colgajo de Widman modificado

Objetivo: máxima curación y mínimo traumatismo para los tejidos; reducir la bolsa y permitir el acceso al cálculo residual, siendo muy conservador.

Ventajas:

  • Mínimo traumatismo de tejidos blandos y duros.
  • Posibilidad de obtener una estrecha adaptación de los tejidos blandos a las superficies radiculares.
  • Máxima curación; técnica de elección en sectores anteriores (no expone superficies radiculares o la exposición es mínima).

Colgajo reubicado apicalmente

Es uno de los más utilizados hoy día; no se elimina la encía, sino que desde el margen gingival se mueve el colgajo hacia apical.

Indicaciones: áreas con mínima encía queratinizada (EQ), eliminación de bolsas que sobrepasen el límite mucogingival (LMG), eliminación de tensiones musculares o frenillos, profundización del fondo de vestíbulo, posibilidad de realizar cirugía ósea; casos sin compromiso estético.

Con el colgajo reubicado apicalmente, normalmente por vestibular se realizan incisiones intrasulculares para conservar toda la encía queratinizada; en palatino se realizan incisiones submarginales festoneadas. En palatino no hay mucosa alveolar que permita movilizar el colgajo, por lo que es muy predecible porque bajo la encía, a nivel de hueso, se va creando un nuevo surco.

Ventajas:

  • Predecible.
  • Mínima profundidad postoperatoria de la bolsa.
  • La posición postoperatoria del margen gingival puede ser regulada y se puede conservar todo el complejo mucogingival; no se pierde encía queratinizada.

Desventajas:

  • Exposición radicular con sensibilidad dentaria y riesgo de caries radicular.
  • Resultados estéticos a veces pobres.
  • Mayor dolor postoperatorio.

Técnica de cuña distal

Se utiliza para tratar bolsas periodontales en la superficie distal de molares posteriores que se complica por la presencia de tejidos bulbosos sobre la tuberosidad debido a una zona retromolar prominente. El abordaje más directo para la eliminación de esas bolsas, tratándose del maxilar superior, es la gingivectomía.

Cuando existe una cantidad limitada o nula de tejido queratinizado o en casos en los que se ha diagnosticado un defecto óseo angular, se reduce tejido en vez de eliminarlo. Esta técnica facilita el acceso al defecto óseo y posibilita preservar cantidad suficiente de encía y mucosa para obtener el recubrimiento con tejidos blandos.

Colgajo de Widman original

Uno de los primeros procedimientos de colgajo desarrollados para la eliminación de la bolsa periodontal. Consiste en la realización de un colgajo mucoperióstico con el objetivo de eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado para facilitar la limpieza de las superficies radiculares.

Colgajo de Neumann

Incisión intrasulcular a través de la base de la bolsa, levantando un colgajo de espesor total.

Colgajo modificado de Kirkland

(Colgajo de acceso para desbridamiento radicular). El objetivo es conseguir un acceso a la superficie radicular para realizar un correcto raspado y alisado radicular (RAR) y eliminar el epitelio de la bolsa y tejido de granulación. Se realizan incisiones creviculares por vestibular y palatino/lingual (P/L), colgajo mucoperióstico (total) y se sutura en su posición original.

Colgajo para preservación de papila

Incisiones intrasulculares en caras vestibular e interproximal, y otra incisión intrasulcular en cara palatina o lingual que debe extenderse hasta 5 mm. Impide el uso de una cureta o bisturí para separar tejido blando del duro; se levanta colgajo a espesor total con periostotoma, y, por último, RAR y desbridamiento de los defectos óseos. Suturar con puntos de colchonero verticales.

Tipos de férulas y sistemas de ferulización

Extracoronarias puramente de resina: Ventajas: reversible, conservador, buena solución a corto o medio plazo. Alto grado de insatisfacción de los pacientes.

Inconvenientes: suelen presentar problemas de mantenimiento, carencia de resistencia ante fuerzas de cizallamiento que se manifiesta mediante fractura interna, etc.

Indicaciones: férulas cortas de 2-3 dientes, tramos rectos.

Contraindicaciones: no funcionan en dientes posteriores ni en tramos curvos, ya que aumenta el riesgo de estrés y de fractura.

Extracoronarias alambre y composite

Ventajas: reversible y conservador.

Inconvenientes: cambios en la guía anterior y problemas oclusales que causan fracaso por abrasión del composite. Peor estética que las cerámicas.

Indicaciones: puede emplearse tanto en anterior como en posterior, lingual o vestibular; cuando se realiza por vestibular produce, de esta última forma, menos inmovilización de lo que comúnmente se cree.

Contraindicaciones: la presencia de diastemas reduce su efecto. Las férulas unilaterales son menos eficaces que las bilaterales.

Extracoronarias con composite y red de polietileno reforzado

Ventajas: sencilla y conservadora. Presenta una unión más íntima con la resina que el metal.

Inconvenientes: requiere procesado en laboratorio.

Indicaciones: prótesis inmediata con los mismos dientes exodonciados.

Contraindicaciones: tratamientos en una sola sesión (no se puede hacer en una sesión).

Extracoronarias de rejilla metálica y composite

Ventajas: técnica sencilla y tratamiento en una sesión. Reversible, temporal y de estética aceptable; preformadas.

Inconvenientes: problemas para mantener libres las zonas interproximales.

Indicaciones: prótesis inmediata con los mismos dientes exodonciados en sectores anteriores.

Contraindicaciones: sectores posteriores.

Extracoronarias de fibra de vidrio y composite

Ventajas: buenas propiedades ópticas al no ser opaca, lo que mejora la estética. Muy poco voluminoso y consigue una unión más íntima con la resina que el metal.

Inconvenientes: la preparación intracoronal conserva menos estructura dental, pues requiere surcos de 2-3 mm de anchura por 2 mm de profundidad. Puede no adaptarse bien a los contornos de la arcada y formas dentales.

Indicaciones: método extracoronal o intracoronal en lingual de dientes anteriores y oclusal de posteriores. Al ferulizar modelando con composite podemos corregir dientes en malposición o rotados.

Contraindicaciones: en maxilar (cuando no es apropiado).

Retenedores metálicos segmentados, cementados con resina

Ventajas: son semirrígidos y estéticos. Su baja descementación ofrece predictibilidad de éxito a largo plazo. La ausencia de sobrecontorneado minimiza las interferencias oclusales.

Inconvenientes: coste.

Indicaciones: ferulizaciones reversibles en dientes periodontales.

Contraindicaciones: presencia de diastemas.

Férulas de monofilamentos de nylon, pins y composite

Ventajas: mayor estética en dientes anteriores.

Inconvenientes: requiere un ligero tallado.

Indicaciones: hoy en desuso.

Intracoronarias de alambre y composite

Ventajas: fija y rígida con reducción mínima de las piezas, poco voluminosas. Buena estabilidad y estética aceptable. Fácil reparación y económica.

Inconvenientes: los contornos interproximales no quedan siempre lisos, lo que dificulta la higiene.

Indicaciones: provisional, aunque permite la inmovilización durante periodos de tiempo bastante largos. Puede usarse tanto en anteriores como en posteriores.

Contraindicaciones: preferible la ausencia de diastemas; pacientes con alta susceptibilidad a la caries. No debe usarse como procedimiento de ferulización permanente.

Férulas incisales de alambre, composite y con túnel intracoronario

Ventajas: sistema rígido que inmoviliza unos dientes respecto de otros.

Inconvenientes: la diferencia entre la movilidad natural de los dientes y el sistema rígido puede producir descementado del cemento y fracaso posterior.

Indicaciones: se realiza cuando, al mismo tiempo, se elimina uno de los dientes.

Contraindicaciones: en dientes jóvenes con pulpas grandes; presentan riesgo de caries secundarias.

Extracoronarias solo de alambre

Ventajas: técnica sencilla. Tratamiento conservador y reversible. El alambre puede fijarse en posición mediante acrílico en los contactos.

Inconvenientes: no puede ser empleado en ferulizaciones permanentes.

Indicaciones: ferulización provisional en sector anterior hasta premolares.

Contraindicaciones: sectores posteriores y pacientes altamente susceptibles a caries.

Ponte Maryland

Ventajas: mínima preparación.

Inconvenientes: requiere habilidad.

Indicaciones: ferulizaciones a largo plazo.

Contraindicaciones: movilidad grado III según Miller.

Ferulización: retenedores y consideraciones

Retenedores metálicos segmentados, cementados con resina: son útiles por su semirrigidez y estética; su baja descementación confiere predictibilidad a largo plazo. La ausencia de sobrecontorneado minimiza interferencias oclusales. El coste es su principal inconveniente. Indicados para ferulizaciones reversibles en dientes periodontales; contraindicados en presencia de diastemas.

Vías de comunicación periodonto-pulpa y criterios para cirugía regenerativa

Vías de comunicación periodonto-pulpa: surco palatogingival, perforación radicular, fractura vertical radicular, forámenes apicales, canales laterales, túbulos dentinarios, conductos neurales, hueso alveolar, ligamento periodontal (LP), conductos de drenaje vasculolinfático.

Principios a cumplir para cirugía regenerativa:

  • Buen estado de salud gingival y de higiene oral (HO) aceptable y controlada.
  • Estado pulpar de los dientes a tratar no debe estar comprometido.
  • No debe existir trauma oclusal ni movilidad alta en los dientes a tratar.
  • Abundante encía queratinizada (EQ).

Diagnóstico de lesión endoperiodontal: pruebas de vitalidad pulpar, sondaje periodontal, presencia de inflamación gingival, pruebas radiográficas, pruebas de percusión, movilidad, fistulografía.

Cirugía regenerativa (Cx regenerativa):

Indicaciones: defectos infraóseos profundos, lesiones de furca en molares y premolares, retracciones gingivales localizadas.

Contraindicaciones: mala higiene oral, fumadores, enfermedades sistémicas, pacientes no cumplidores, movilidad dental o trauma oclusal.

Cirugía resectiva

Indicaciones: ganar acceso para un correcto raspado y alisado radicular (RAR), crear una morfología dentogingival que favorezca el control de placa, reducir la profundidad de bolsa, corregir aberraciones gingivales notorias, desplazar el margen gingival hasta una posición relativamente apical respecto a restauraciones retentivas de placa y facilitar la terapia restauradora correcta.

Contraindicaciones: falta de cooperación del paciente y control de placa, enfermedades cardiovasculares, pacientes trasplantados, desórdenes hematológicos, hormonales o neurológicos, fumadores.

Tratamiento de enfermedades periimplantarias

Objetivo principal: eliminar el biofilm de la superficie del implante.

Tratamiento no quirúrgico

  • Desbridamiento mecánico.
  • Instrucciones de higiene oral y aumento de visitas de mantenimiento.
  • Modificar la prótesis si no es higiénica.
  • Prescribir antisépticos como clorhexidina (CHX).
  • Aplicar antibióticos locales dentro de la bolsa y métodos descontaminantes locales.

Tratamiento quirúrgico

Se realiza mediante diferentes enfoques según el caso:

  • Cirugía de acceso: eliminación de tejido de granulación y biofilm de la superficie del implante.
  • Cirugía resectiva: resección de tejidos blandos y de la bolsa periimplantaria con colgajo de reposición apical.
  • Cirugía regenerativa: eliminación de tejido de granulación de la bolsa, descontaminación de la superficie del implante y regeneración del defecto óseo.
  • Tratamiento combinado: implantoplastia + descontaminación + regeneración del defecto.

Nota: la elección del tratamiento depende de la extensión del defecto, la salud general del paciente, la higiene oral y la posibilidad de lograr un ambiente favorable para la regeneración o el mantenimiento a largo plazo.