Terapia pulpar en dientes temporales

Características anatómicas: dientes temporales más pequeños que los permanentes en todas las dimensiones; relación 1:3; piso de la cámara pulpar es fino; conductos radiculares de dientes inferiores son simples y más anchos; conductos radiculares de molares son muy complejos; localización de los gérmenes dentarios.

Interpretación diagnóstica

La degeneración pulpar en dientes deciduos suele acompañarse claramente por sintomatología. Puede presentarse con cambios inflamatorios agudos que transitan desde la vitalidad pulpar hasta la necrosis, en ocasiones en forma asintomática.

Biopulpectomía

La biopulpectomía y la necropulpectomía son consideradas terapia pulpar radical en la cual se realiza la extirpación de las pulpas coronarias y radiculares y la obturación de los conductos radiculares.

Indicaciones y pasos

  • Pasos: radiografía inicial e historia clínica, anestesia y aislamiento, remoción de tejido cariado, apertura de la cámara pulpar e irrigación, localización de los conductos y conductometría, instrumentación con limas (Kerr), irrigación final y sellado, obturación (Vitapex, yodoformo, hidróxido de calcio y silicona).

No hay necesidad de manipulación vigorosa; presenta alto grado de estabilidad, poco cambio con el tiempo, buen escurrimiento, buen contraste radiográfico en su presentación y promueve neoformación ósea.

Restauraciones

Corona acero-cromo

Historia y uso: introducidas por Humphrey en 1950; material de elección en odontopediatría para molares deciduos; cumplen papel preventivo en situaciones de alto riesgo gracias al ajuste marginal, espacio de protección, superficie lisa y no retentiva y punto de contacto efectivo. Permiten el restablecimiento inmediato de la oclusión.

Indicaciones

  • Lesiones extensas.
  • Pacientes de alto riesgo de caries.
  • Tras un tratamiento pulpar.
  • Fracturas cúpideas.
  • Restauración de molares con excesivo desgaste o defectos de desarrollo.
  • Lesiones grandes en molares que deben dar soporte para el mantenedor de espacio.
  • Lesiones interproximales.
  • Restauración de molares permanentes jóvenes.

Coronas preformadas

Coronas completamente metálicas

Acero inoxidable: aleación con alto porcentaje de hierro, alcanzando hasta % (dato original), y bajo contenido de níquel (9%-12%). Relativamente maleables; presentan aspecto oclusal adecuado para restauración pediátrica.

Coronas con margen pre-contorneado

El aspecto vestibular en la porción mesial desciende hacia la región gingival, asemejando la anatomía natural de los molares temporales (tubérculo cervical). Se identifican por un ángulo recto según el cuadrante y la letra D o E haciendo referencia al molar de que se trate y el número según el tamaño. En general son más cortas en sentido ocluso-gingival y requieren menos manipulación.

Coronas con margen no pre-contorneado

Tienen las mismas dimensiones mesiodistal y vestibulolingual; requieren ajuste individual. Comercialización limitada.

Coronas estéticas

Metal-porcelana: la porcelana puede fracturarse con facilidad.

Preparación

Mantener suficiente tejido para asegurar retención y crear el espacio adecuado para el asentamiento de la corona preformada, restaurando el plano oclusal sin interferencias. Tallado oclusal de 1,5 mm; proximal con filo de cuchillo, paredes paralelas o con ligera convergencia; biselar cúspides y dejar ángulos redondeados. Reducir paredes vestibular y lingual solo en casos necesarios.

Se deben respetar o incluso acentuar las curvaturas naturales del diente en la porción más gingival de la corona de los molares temporales, ya que contribuyen a la retención de las coronas preformadas.

Ajuste: subgingival hasta 1 mm; controlar isquemia, evitar el «bombear»; pulir los márgenes.

Problemas frecuentes

  • Plano oclusal inclinado mesio-distal.
  • Plano oclusal inclinado lingual o vestibular.
  • Mala preformación de la corona.
  • Ingestión o inhalación accidental de la corona.
  • Desprendimiento en las coronas estéticas.

Consideraciones

Preparación simultánea en dos dientes adyacentes; ajuste de corona cuando ha habido pérdida de espacio; ajuste de coronas preformadas sobre un primer molar temporal inferior con morfología triangular.

Preparaciones y ajuste de coronas preformadas en molares permanentes

Tallado tradicional, seguridad gingival, recomendables también tras la limpieza del defecto. Colocar material resistente en la lesión. Vida promedio ~10 años; si se ha perdido dimensión vertical se puede ajustar; tener en cuenta que es una solución transitoria.

Alternativas

Coronas de policarbonato y coronas de celuloide.

La extracción en odontopediatría

Uno de los momentos con mayor carga negativa en la conducta del paciente. Controlar la ansiedad del niño y de los padres; tomar tiempo para explicar el procedimiento a los padres. La extracción es uno de los tratamientos que acumula mayor número de demandas; por ello es importante seguir un protocolo, emplear buena técnica de anestesia y motivación.

Indicaciones

Caries, lesión en furca persistente, lesión ósea periapical con extensión al germen, alveolitis, traumatismo, indicación ortodóntica, problemas en la erupción del permanente (erupción ectópica, reabsorción radicular, anomalía o asimetría), retención prolongada del diente temporal, razones médicas de carácter general (discapacidad, oncología), problemas periodontales, anquilosis, anomalías dentarias, patologías asociadas a procesos neoformativos en maxilares, problemas económicos.

Contraindicaciones

Inmadurez psicológica del niño, inmadurez física, problemas neoformativos locales (angioma), deficiencia del sistema inmunológico del paciente, coagulopatías, enfermedades generales graves cuya evolución pueda empeorar por la práctica de la extracción, falta de firma del consentimiento informado.

Consideraciones previas

Historia clínica (evaluar necesidad de profilaxis antibiótica), consentimiento informado, evitar comentarios dramáticos, explicar al niño la sensación que puede experimentar. Al plantear la extracción, tomar en cuenta las consecuencias (posible disminución de la longitud de la arcada), realizar radiografía previa, valorar posibilidad de aspiración de la pieza o restos. Al final del protocolo, sin retirar dique o gasa, tener en cuenta la posición del paciente, asistente preparado, colocación de la mano contraria para proteger tejidos en extracciones de dientes con abscesos o granuloma apical, hemostasia y hoja de indicaciones postoperatorias.

Materiales

Forceps: cuando la corona está completa o parcialmente conservada. Tipo de forceps: tamaño y forma pediátrica, numeración «S» correspondiente; no utilizar cuerno de vaca. Asegurarse de que las valvas del forceps se adapten perfectamente para evitar accidentes. Ejemplos: 101, 150 para molares deciduos superiores; 151 para dientes deciduos inferiores.

Botadores: para extracción de restos o piezas anquilosadas; instrumental punzocortante.

Periostótomo: paso previo a la utilización de forceps; ayuda a liberar inserción epitelial.

Material de sutura: no suele ser utilizado en extracciones simples; indicado en gran número de extracciones, necesidad de colgajo, problemas para hacer hemostasia o traumatismo. Preferir tipos reabsorbibles.

Anestesia

Tipos: troncular, infiltrativa o local.

Extracciones por sector

Sector antero-superior: mayor visibilidad y accesibilidad; dientes uniradiculares; mayormente coronas destruidas.

Extracción de molares temporales superiores: considerar anatomía; forceps indicados 150 o 150S; movimientos palatinos y después vestibulares, alternados; movimientos circulares con fuerza ligera pero continua. Considerar odontosección en reabsorciones atípicas o erupción ectópica, o en caso de que el molar tenga coronas metálicas.

Extracciones en sector antero-inferior: evaluar erupción atípica de permanentes, posición del paciente, radiografía inicial. Raíces en forma de lámina muy delgada: riesgo de fractura radicular. En recién nacidos (dientes neonatales; 10–12 días) considerar protrombina y vitamina K según indicación médica.

Extracción de molares temporales inferiores: problemas anatómicos: tubérculo de Zuckerkandl, raíz curva, proximidad del germen dentario; rizólisis inicia desde el interior de la raíz; puede requerir odontosección. Seguir mismo protocolo; especial precaución para no afectar la ATM.

Complicaciones

Infección: la clínica general de un paciente pediátrico puede alterarse rápidamente (septicemia y deshidratación). Existe riesgo de bacteremia; control y vigilancia son necesarios. Complicaciones graves potenciales: meningitis y absceso cerebral. Considerar profilaxis antibiótica cuando esté indicada; uso de clorhexidina al 2% según protocolo.

Complicaciones locales: fractura alveolar, parálisis, paresia o parestesia, posibilidad de extracción del germen, luxación de dientes vecinos.

Anestesia local en odontopediatría

El control del dolor es pilar del manejo conductual en niños. La confianza del niño en su odontólogo implica que este debe conocer perfectamente los mecanismos de control del dolor y dominar las técnicas de anestesia.

Evitar rehusar la anestesia local por miedo a la respuesta del niño: influirá negativamente en su comportamiento y hará que pierda confianza y cooperación. El odontólogo debe mantener actualizados sus conocimientos sobre anestésicos.

Mecanismos de acción

Los anestésicos locales inhiben de forma reversible la conducción de impulsos nerviosos cuando se aplican en zonas concretas del organismo. Actúan bloqueando el inicio de la despolarización y la propagación del cambio de potencial de membrana de la célula nerviosa.

Farmacología clínica

La molécula de los anestésicos locales está formada por dos polos: un grupo amino (terciario o secundario) y un núcleo aromático, ambos unidos por un enlace que permite clasificarlos según sea de tipo éster o amida. Las diferencias en su estructura molecular y propiedades químicas determinan características relevantes: difusión y acción, potencia, duración, lugar de la inyección, y propiedades vasoconstrictoras inherentes, lo que influye en el comportamiento clínico.

  • Éster: uso tópico (benzocaína, tetracaína).
  • Amida: son los más usados en odontología.

Dosificación

Por lo general no más de 1 cartucho en procedimientos pediátricos; conocer la dosis máxima. La dosis se determina en función de la concentración y volumen del fármaco administrado y actúa sobre el tiempo de inicio y duración. La edad aporta orientación, pero el peso es el determinante principal.

Lidocaína

El más utilizado en odontopediatría por su eficacia y seguridad. Presentaciones con vasoconstrictor: 1:50 000; 1:100 000; 1:200 000.

Duración anestésica aproximada: maxilar — pulpar 60 minutos, tejidos blandos 170 minutos; mandibular — pulpa 80 minutos, tejidos blandos 190 minutos. Cada cartucho contiene 36 mg. Dosis máxima: 4,4 mg/kg.

Articaína

Incorporación más reciente; propiedades comparables con lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000. También disponible al 4%; efecto más prolongado.

Duración anestésica: pulpa 75 minutos; tejidos blandos 240 minutos. Uso prevalente en niños de mayor edad. Cada cartucho contiene 72 mg de anestésico. Dosis máxima: 7,9 mg/kg.

Mepivacaína (sin vasoconstrictor)

Por sus mínimas propiedades vasodilatadoras puede proporcionar anestesia profunda formulada sin vasoconstrictor.

Cartuchos 1,8 ml al 3%. Proporciona anestesia menos duradera que la articaína/lidocaína. Infiltrativa: pulpa 25 minutos, tejidos blandos 90 minutos. Troncular: pulpa 40 minutos, tejidos blandos 165 minutos. Cada cartucho contiene 54 mg. Dosis máxima: 4,4 mg/kg.

Prilocaína

4% con o sin vasoconstrictor 1:200 000; proporciona anestesia más corta; poco utilizada en niños. Dosis máxima: 6,0 mg/kg.

Técnicas para administrar la anestesia local

Es necesario emplear técnicas de control de conducta y comunicación (lenguaje apropiado y distracción verbal). Estar preparado para ejercer control físico sutil: el médico puede sostener con la mano de apoyo la cabeza del niño, bloquear sutilmente su visión de la jeringa que se aproxima y, a la vez, localizar y dejar expuesta el área donde se llevará a cabo la inyección. El asistente, tras entregar la jeringa, debe interponer sus manos entre las del niño si fuera necesario.

Anestesia tópica

Aplicación: 2–3 mm sobre el tejido superficial. Para algunos autores su efecto puede ser en parte placebo. Presentaciones: líquido, spray, pomada, parche, gel.

  • Benzocaína 20% (gel): más utilizada en niños; efecto en ~30 s; baja incidencia de reacciones tóxicas.
  • Lidocaína 5% (pomada): baja incidencia de reacciones, pero se absorbe por vía sistémica.
  • Lidocaína 10% (aerosol).
  • Lidocaína 10–20% (parche): 23 y 46 mg por cada 2 cm2. Duración del efecto: 5–10 minutos.

Anestesia convencional

Jeringa estándar que permita aspiración. Longitudes de agujas: largas 32 mm, cortas 20 mm y extra cortas 10 mm. Calibres más utilizados: 27 y 30 (se emplea menor calibre en mandibular). Agujas extracortas en maxilar anterior. Siempre realizar aspiración; velocidad recomendada ~1 ml por minuto.

Anestesia infiltrativa

Atravesar la mucosa del fondo del vestíbulo (bisel al hueso) llegando al ápice y administrar la anestesia para que atraviese el periostio, la cortical ósea y el hueso esponjoso hasta llegar al ápice, anestesiando la pulpa y tejidos adyacentes. Usar aguja corta o extra corta. En mucosa superficial depositar pequeña cantidad y después desplazar 1–2 mm.

Anestesia troncular

De elección para molares mandibulares. Ventaja: su amplia extensión. Se pide que el niño abra la boca lo más posible.

Otros tipos de anestesia

Anestesia electrónica, anestesia controlada por ordenador, anestesia intraligamentaria.

Complicaciones de la anestesia

Toxicidad, alergia, parestesia, inyección intravascular, daño postoperatorio en tejidos blandos.

Fracaso de la anestesia

Causas: técnica inadecuada, inyección intramuscular o intravenosa (disposición rápida sin que se produzca el efecto), tratamiento de duración superior al de la anestesia, dosis insuficiente, inyección en tejidos infectados, confusión del niño respecto a la sensación.

TRA (Tratamiento Restaurador Atraumático)

Indicación: lesiones cariosas leves y moderadas; pacientes con cuidados específicos; cuando no hay instalaciones ideales; pacientes con contraindicaciones para anestésicos locales.

Contraindicación: presencia de absceso dental o pulpa expuesta.

Ventajas y desventajas

Ventajas:

  • Se elimina solamente tejido reblandecido infectado.
  • Requiere mínima preparación de la cavidad.
  • Evita anestesia local en muchos casos.
  • Simplifica el control de infecciones cruzadas, porque es fácil lavar y esterilizar los instrumentos.
  • No requiere equipos eléctricos.
  • Permite sellar fosetas y fisuras.

Desventajas: ofrece poca eficacia en restauraciones de cavidades de más de dos superficies.

Protocolo clínico

Protocolo:

  • Aislamiento relativo.
  • Limpieza del diente y remoción del biofilm con algodón mojado.
  • Ampliación de los márgenes de la cavidad con cureta de dentina.
  • Remoción de dentina cariada.
  • Condicionamiento de la cavidad.
  • Lavado de la cavidad con algodón húmedo (3 veces).
  • Remoción del exceso de humedad.
  • Aplicación del ionómero en toda la cavidad.
  • Compresión digital de la superficie del material con el dedo envaselinado.
  • Ajuste oclusal.
  • Protección superficial del ionómero con vaselina sólida o barniz Cavit.