Articulación Temporomandibular (ATM) y Oclusión Dental: Fundamentos Esenciales

1. Anatomía y Conceptos Básicos de la ATM

La Articulación Temporomandibular (ATM) es un sistema gnatológico que integra el sistema masticatorio y la propia articulación. El término “gnatos” se refiere a la mandíbula y “logos” al estudio.

Las funciones principales de la ATM y el sistema masticatorio son:

  • Digestiva: Permite la masticación y deglución.
  • Sensorial: Involucra la percepción de estímulos.
  • Protectora: Salvaguarda estructuras vitales.
  • Comunicativa: Facilita el habla y la expresión facial.
  • Estética: Contribuye a la armonía facial.

1.1. Componentes Articulares

El desarrollo de la ATM involucra dos blastemas principales:

  • Blastema Condilar: Da origen al cartílago condilar, la porción inferior del disco articular y la cápsula articular.
  • Blastema Glanoideo: Forma la eminencia articular, la porción posterosuperior del disco y la superficie superior del disco.

1.2. Zonas del Cartílago Condilar

El cartílago condilar presenta distintas zonas:

  • Zona Superficial: De naturaleza mesenquimatosa.
  • Zona Proliferativa: Caracterizada por una red de colágeno.
  • Zona Condroblástica: Contiene células cartilaginosas (condroblastos).
  • Zona de Erosión: Donde se encuentran los condrocitos.

1.3. Movimientos Mandibulares Básicos

Los movimientos mandibulares incluyen:

  • Ascenso y Descenso (apertura y cierre).
  • Protrusión y Propulsión (movimiento hacia adelante).
  • Retrusión y Retropulsión (movimiento hacia atrás).
  • Lateralidad (movimientos hacia los lados) y Centrípeta (hacia el centro).

1.4. El Disco Articular

El disco articular tiene dimensiones aproximadas de 23 mm de largo y 14 mm de ancho. Sus bordes se insertan de la siguiente manera:

  • Borde Anterior: Se inserta en el músculo pterigoideo lateral.
  • Borde Posterior: Se une a la laminilla retrodiscal superior en la superficie articular y a la porción inferior del cuello del cóndilo.

Nota: Las medidas “2.5A3mm 1 1.5a2” son ambiguas en el texto original y no se pueden contextualizar sin información adicional. Se mantienen sin alteración para cumplir con la instrucción de no eliminar contenido, pero se señala su ambigüedad.

1.5. Ligamentos de la ATM

  • Ligamento Temporomandibular: Ubicado en la cara lateral, es flexible y limita los movimientos.
  • Ligamento Colateral: Fija el disco a la región lateral y medial del cóndilo.

1.6. Músculos Masticatorios

Los músculos que actúan sobre la mandíbula se clasifican en:

  • Músculos Elevadores:
    • Masetero
    • Temporal
    • Pterigoideo Medial
  • Músculos Depresores:
    • Suprahioideos:
      • Genihioideo
      • Milohioideo
      • Estilohioideo
      • Digástrico
    • Infrahioideos:
      • Esternohioideo
      • Tirohioideo
      • Esternocleidomastoideo (por su acción indirecta en la mandíbula)
      • Omohioideo

1.7. Vascularización e Inervación de la ATM

  • Vascularización: Proviene de la arteria temporal superficial, arteria timpánica anterior y arteria faríngea ascendente.
  • Inervación: A cargo de los nervios auriculotemporal, maseterino y temporal profundo, que inervan la cápsula, el disco y la membrana sinovial.

2. Fisiología de los Movimientos Mandibulares

Los movimientos mandibulares se componen de rotación y traslación.

2.1. Rotación

La rotación es el giro alrededor de un eje dentro de la cavidad inferior del cóndilo, en los planos horizontal, frontal y sagital.

  • Eje de Rotación Horizontal (Eje de Bisagra): Permite la apertura y cierre de la boca. Los cóndilos se encuentran en la posición más superior de las fosas. Una rotación pura alrededor de este eje se denomina Eje de Bisagra Terminal (EBT).
  • Eje de Rotación Vertical o Frontal: Un cóndilo se desplaza de atrás hacia adelante y sale de la posición de bisagra terminal, mientras el otro se mantiene.
  • Eje de Rotación Sagital: Un cóndilo se mueve arriba y abajo, mientras el otro permanece en posición de bisagra. Este movimiento está limitado por los ligamentos y los músculos, impidiendo un desplazamiento inferior excesivo que podría llevar a una luxación.

2.2. Traslación

La traslación es el movimiento en el que todos los puntos de la mandíbula se desplazan a la misma velocidad y dirección. Implica el movimiento de la mandíbula de atrás hacia adelante, involucrando el disco, el cóndilo y la fosa articular.

2.3. Movimientos Bordeantes

Los movimientos bordeantes son los desplazamientos de la mandíbula a lo largo de los límites más externos de su margen de movimiento, estableciendo límites retrovariables.

  • Plano Sagital:
    • Apertura Posterior: Se forma por el movimiento de bisagra con los cóndilos en la posición más alta.
    • Apertura Anterior: La mandíbula alcanza su apertura máxima, acompañada de la contracción del músculo pterigoideo lateral.
    • Apertura Superior: Las superficies oclusales (vertientes mesiales maxilares y vertientes distales mandibulares) aplican fuerza muscular, llevando a un movimiento superoanterior hasta alcanzar la Máxima Intercuspidación (MIC).

3. Cinemática Mandibular

La cinemática estudia el movimiento de los cuerpos.

3.1. Tipos de Movimiento

  • Movimiento de Rotación: El cuerpo gira en relación a un eje, que puede estar en el centro del cuerpo, fuera del centro o fuera del cuerpo. El Eje de Bisagra Terminal (EBT) es la posición más posterior y superior de los cóndilos, donde la boca se abre con una rotación pura.
  • Movimiento de Traslación: Todos los puntos de un cuerpo se mueven a la misma velocidad y dirección. En la mandíbula, no existe un movimiento puro de traslación; siempre es una rototraslación, como se observa en la boca abierta con contacto dentario.

3.2. Límites de Movimiento de la ATM

La ATM tiene dos compartimentos principales:

  • Compartimento Inframeniscal: El cóndilo se apoya en el disco, permitiendo movimientos de rotación.
  • Compartimento Suprameniscal: El cóndilo se desplaza hacia adelante y abajo por la eminencia articular.

Existe un espacio triangular formado por los rodetes, que permite la propulsión hacia adelante y abajo. La trayectoria sagital resulta en la desoclusión de los dientes posteriores.

3.3. Movimientos Laterales

  • Movimiento Lateral de No Trabajo (Lado de Balance): El cóndilo se mueve hacia abajo, adelante y medialmente, con contracción opuesta.
  • Plano Horizontal: El cóndilo se desplaza por los ligamentos hacia la línea media, desplazando el plano sagital medio y generando el Ángulo de Bennett.
  • Movimiento de Bennett: Es un movimiento lateral complejo que involucra el lado de trabajo y el lado de balance de los cóndilos. Se distingue entre el cóndilo de trabajo y el cóndilo orbitante (o de balance).
  • Movimiento en Plano Frontal: El cóndilo se mueve hacia abajo, adelante y medialmente. Se pueden analizar variables hacia abajo y medialmente.
  • Plano Sagital: La trayectoria es hacia abajo y adelante, y su variación influye en la altura de las cúspides.
  • Movimiento Lateral de Trabajo (Laterotrusión): El cóndilo se desplaza ligeramente hacia afuera; este movimiento es más marcado en el movimiento de Bennett.

3.4. Límites Anteriores y Posteriores

  • Límite Anterosuperior: La pared está formada por el disco y se apoya en el techo de la cavidad articular. La pared tiene una inclinación hacia arriba (laterotrusión) y hacia abajo (laterodetrussión).
  • Límite Anteroposterior: La pared ligamentosa limita la lateroretrusión (hacia atrás) y la lateroprotusión (hacia adelante) del cóndilo de trabajo.

3.5. Distancia Intercondílea

La distancia intercondílea influye en la dirección de los surcos oclusales. Al ser una variable horizontal, afecta la guía anterior o desoclusión anterior. Los movimientos excéntricos posteriores son influenciados por la ATM, y los anteriores por los dientes anteriores.

4. Desarrollo y Formación de la Oclusión

La oclusión es dinámica porque se adapta a los cambios a lo largo del tiempo, además de los planos frontal, sagital y horizontal.

4.1. Etapas del Desarrollo Dental

  • La primera manifestación es la banda epitelial primaria, de origen ectodérmico, que forma el patrón coronario entre la 5ª y 6ª semana intrauterina.
  • Da origen a la lámina vestibular, que forma la hendidura y el surco vestibular.
  • La lámina dentaria, en la 8ª semana, da lugar a 10 gérmenes dentarios y, posteriormente, a 32 gérmenes.
  • Para el 6º mes, las áreas oclusales de los dientes permanentes ya están calcificadas.
  • Los estadios de desarrollo dental son: brote, casquete, campana y terminal. La mineralización de los dientes temporales ocurre entre el 5º y 6º mes, con una ubicación espacial y temporal específica.

4.2. Factores que Influyen en el Desarrollo Oclusal

  • La succión del pulgar puede influir en la apertura, cierre y propulsión mandibular.
  • El trípode oclusal, que involucra los dientes anteriores y las ATM, es fundamental. A partir de ahí, se desarrolla el tubérculo cigomático. Con los 20 dientes temporales, hay un descenso en el plano oclusal (hacia abajo y adelante).
  • La relación coronorradicular se refiere a que el movimiento temporal debe mantener una proporción de 1.3 veces la longitud de su raíz.

4.3. Oclusión de Balance Bicondílea

La oclusión de balance bicondílea implica un contacto simultáneo en las superficies oclusales durante todo movimiento excéntrico, lo que se observa en los ciclos masticatorios horizontales.

  • La cúspide distovestibular actúa como guía lateral.
  • El sistema neuromuscular no acompaña el desarrollo de la oclusión de manera madura inicialmente.
  • Las cúspides erupcionan agudas y redondeadas, desarrollando facetas adaptativas en la adultez.

5. Determinantes y Tipos de Oclusión

5.1. Determinantes de la Oclusión

Los principales determinantes de la oclusión son:

  • Articulaciones Temporomandibulares (ATM): Ambas ATM (derecha e izquierda) tienen la capacidad de deslizar el movimiento, la posición condilar bilateral, la relación céntrica, la inclinación del ángulo de la eminencia, la inclinación de la trayectoria condílea horizontal y el ángulo de Bennett.
  • Sistema Neuromuscular: Responde a estímulos generando hipo o hiperactividad, responsable de la apertura bucal y la adaptación de la mandíbula. Participa en movimientos libres de lateralidad y puede manifestar sintomatología dolorosa en cabeza, cuello y hombros.
  • Sistema Dentario: La morfología y posición de los dientes.
  • Sistema Emocional: El estrés y otros factores emocionales pueden influir en la función oclusal (ej. bruxismo).

5.2. Oclusión Orgánica

La oclusión orgánica se caracteriza por:

  1. Máxima Intercuspidación (MIC) en Relación Céntrica: La posición de máxima intercuspidación coincide con la relación céntrica.
  2. Contacto Uniforme en Céntrica: Contactos oclusales uniformes y simultáneos.
  3. Relación Contacto Cúspide-Fosa: Contacto de cúspides con fosas.
  4. Fuerzas Paralelas a los Ejes Longitudinales de las Piezas Dentarias: Las fuerzas oclusales se dirigen axialmente.
  5. Tripodismo: Contacto en tres puntos.
  6. Contacto Gemelo en Céntrica: Contactos simultáneos en puntos específicos (A, B, C).
  7. Tabla Oclusal Estrecha: Superficie oclusal reducida para optimizar la masticación.
  8. Desoclusión: Separación de los dientes posteriores en movimientos excéntricos.
  9. Máxima Altura Cuspídea y Máxima Profundidad de Fosa: A partir de los puntos de contacto funcionales.
  10. Anatomía Suplementaria: Presencia de crestas y surcos que dirigen los movimientos.

5.3. Conceptos Clave en Oclusión

  • Máxima Intercuspidación (MIC): Es la posición donde se encuentra la mayor cantidad de contactos dentarios en oclusión. Esta posición puede variar debido a malposiciones dentarias, extrusiones, intrusiones, giroversiones, apiñamiento, obturaciones mal realizadas o contactos prematuros.
  • Relación Céntrica (RC): Es una posición condilar independiente de la posición oclusal, donde los cóndilos se encuentran ubicados en la posición media, superior y anterior en las fosas glenoideas, con los dientes interpuestos.
  • Contacto Uniforme en Céntrica: Deben existir bilateralmente contactos uniformes, sin prematuridades ni molestias que ocasionen que la mandíbula se dirija a una posición diferente por un acto reflejo de protección.
  • Relación Contacto Cúspide-Fosa: Las cúspides contactan con las zonas de apoyo, que son fosas centrales y rebordes marginales. Por lo tanto, los contactos pueden ser cúspide-fosa (diente a diente) y cúspide-reborde marginal (diente a dos dientes).
  • Fuerzas Paralelas a los Ejes Longitudinales de las Piezas Dentarias: Al tener contactos tripódicos en las fosas, todas las fuerzas dirigidas están equilibradas por los tres puntos de contacto, que siempre caen dentro del área de sustentación de la porción cervical de las piezas dentarias. Los resultantes de las fuerzas aplicadas en los planos inclinados siempre caen dentro de la porción oclusal de las mismas, evitando fuerzas laterales que tiendan a desestabilizarlas. Los elementos responsables de los contactos tripódicos son las convexidades de los rebordes marginales y triangulares de las piezas dentarias, que al contactar con elementos similares, lo hacen en puntos y no en superficies.
  • Contacto Gemelo en Céntrica (Tripodismo ABC): Se refiere al tripodismo entre los puntos A, B y C.
    • A: Contactos vestibulares.
    • C: Contactos linguales.
    • B: Puntos de contacto medios que se encuentran en la cúspide de los rebordes triangulares de las cúspides estampadoras, siendo simultáneos.
  • Tabla Oclusal Estrecha: En la oclusión, es beneficioso estrechar el extremo del trapecio superior para conseguir que el área donde se disipan las fuerzas sea ligeramente menor al área que la soporta a nivel cervical. Esto no restringe la capacidad masticatoria, sino que la optimiza.
  • Desoclusión: En lateralidad y protrusión, existe una protección mutua por la guía anterior, cuya inclinación previene contactos posteriores, garantizando la posición de los elementos de las piezas posteriores.
  • Oclusión Mutuamente Protegida: Es un mecanismo de protección donde las piezas posteriores protegen a las anteriores mediante la oclusión de máxima intercuspidación, y las piezas anteriores protegen a las posteriores mediante la guía anterior.

5.4. Guías Oclusales

  • Guía Incisiva: Es el recorrido que siguen los bordes incisales de los cuatro incisivos inferiores sobre las caras palatinas de los incisivos superiores hasta quedar borde a borde en el movimiento de protrusión. La trayectoria desde la Posición de Intercuspidación Máxima (PIM) hasta el borde se denomina guía incisiva.
  • Guía Canina: Es el recorrido que siguen las puntas de los caninos inferiores sobre los rebordes marginales de los caninos superiores en los movimientos de lateralidad (derecha e izquierda) hasta quedar borde a borde, donde solo contactan las puntas de los caninos del lado hacia donde se ha producido la lateralidad, dejando a todas las demás piezas dentarias en desoclusión.

5.5. Función de Grupo

La función de grupo ocurre cuando, al realizar un movimiento de lateralidad (derecha o izquierda), contactan las piezas dentarias de ese lado (lado de trabajo) y todo el resto de la boca queda en desoclusión.

  • Función de Grupo Anterior: Solo hay contacto entre el grupo incisivo-canino inferior con el grupo incisivo-canino superior en el lado de trabajo.
  • Función de Grupo Posterior o Lateral: Contactos entre caninos, premolares y molares superiores e inferiores en el lado de trabajo. Es el tipo de función de grupo más frecuente.
  • Función de Grupo Total: Contactos entre incisivos, caninos, premolares y molares superiores e inferiores en el lado de trabajo.

5.6. Tipos de Oclusión según Contactos en Lateralidad

En función de los contactos establecidos en el lado de trabajo y en el lado de balance durante el movimiento de lateralidad, se definen los siguientes tipos de oclusión:

  • Oclusión No Balanceada: Incluye la protección canina y la función de grupo (anterior, lateral y total). Solo existen contactos en el lado de trabajo.
  • Oclusión Balanceada: Existen contactos tanto en el lado de trabajo como en el lado de balance. Se denomina funcional. El canino contacta en el lado de trabajo y existe función de grupo lateral (caninos, premolares y molares). En el lado de balance, hay contacto entre premolares y molares. El contacto se produce entre la cúspide vestibular inferior (funcional) y las cúspides palatinas superiores.

5.7. Movimiento de Lateralidad: Lados y Cóndilos

En el movimiento de lateralidad:

  • El lado hacia donde se dirige la mandíbula es el lado de trabajo.
  • El cóndilo de ese mismo lado es el cóndilo de trabajo.
  • El lado opuesto al movimiento es el lado de balance.
  • El cóndilo de ese mismo lado es el cóndilo de balance.
  • El cóndilo de trabajo rota sobre un eje vertical dentro de la cavidad glenoidea.
  • El cóndilo de balance es traccionado por el músculo pterigoideo lateral externo y se traslada.