Lesiones Tendinosas: Una Visión Detallada

Lesiones tendinosas: El tendón es la unión entre el músculo y el hueso. Transmite las fuerzas de tensión del músculo al hueso, a fin de generar movimiento y soporta fuerzas de tensión muy altas.

Composición: Tejido conectivo denso. A nivel celular, un 20% de fibroblastos. Sin embargo, a nivel extracelular, un 80% de H2O, colágeno, elastina y sustancia fundamental. El aporte sanguíneo de la red capilar está orientado en paralelo a las fibras en el endotendón.

Suministro nervioso del tendón: Es aferente. Los escasos nervios corren paralelos a los vasos sanguíneos a lo largo del eje del tendón, se anastomosan unos con otros y finalmente dan lugar a terminales nerviosos.

Tipos de terminales nerviosos:

  • Tipo 1: Corpúsculo de Ruffini (presión)
  • Tipo 2: Corpúsculo de Paccini (velocidad y presión)
  • Tipo 3: Órganos de Golgi (tensión)

Órgano tendinoso de Golgi: Se sitúan cerca de la unión miotendinosa. Son mecanorreceptores y responden a la deformación mecánica. La tensión muscular es transferida al tendón, haciendo que las fibras de colágeno compriman las terminaciones nerviosas, iniciándose así los potenciales de acción aferentes.

Los tendones son vulnerables a las lesiones por exceso de uso debido a las cargas de aterrizaje repetitivas y a las actividades que implican cambios de dirección que son la esencia de la mayoría de los deportes.

Las lesiones por sobreuso representan entre el 30% y el 50% de las lesiones deportivas y, en muchos deportes de resistencia y potencia, las lesiones de los tendones son la razón más frecuente de las interrupciones en el entrenamiento y la competición.

Roturas “espontáneas”: La ausencia de inflamación y la pobre respuesta de curación demuestran un estado de degeneración que se ajusta a la histopatología descrita por los autores anteriores en las rupturas totales y en la tendinopatía crónica.

Tendinitis vs. Tendinosis

Clásicamente, las tendinopatías han sido llamadas tendinitis. En la mayoría de los casos en los que este nombre se utiliza, los estudios histológicos han demostrado que no existe proceso inflamatorio. Esto es particularmente cierto en los Síndromes por sobreutilización.

  • Tendinitis: inflamación del tendón.
  • Tendinosis: degeneración del tendón.

Componentes Principales de la Lesión Tendinosa

  1. Deterioro de los haces de colágeno: La separación longitudinal del colágeno disminuye el número de enlaces cruzados entre las fibras, lo que, junto con una pérdida de continuidad de la fibra, crea una disminución significativa en la resistencia del tendón.
  2. Aumento de la sustancia Fundamental
  3. Activación de los componentes celulares: La celularidad aumenta en la tendinopatía produciendo colágeno y sustancia fundamental, presumiblemente en un intento de reparar el tendón.
  4. Neovascularización

Lesiones por Sobreuso: Factores de Riesgo

  • Extrínsecos:
    • Errores en el entrenamiento (carga excesiva, intensidad excesiva, aumento rápido, cambio de tipo, fatiga excesiva, recuperación inadecuada, técnica errónea)
    • Superficies (dura, blanda, abombada)
    • Calzado (inapropiado, desgastado)
    • Clima (frío, calor, humedad)
  • Intrínsecos:
    • Malestar (pie plano, pisada varo, tibia vara, anteversión del cuello femoral, valgo varo de rodilla, rótula alta)
    • Piernas de diferente longitud
    • Desbalance muscular
    • Falta de flexibilidad
    • ROM restringido
    • Factores psicológicos
    • Nutrición o hidratación inadecuada
    • Factores metabólicos

Clasificación de las Lesiones Tendinosas

  • Paratendonitis: La inflamación de la capa externa del tendón (paratendón) sola, esté o no el paratendón revestido de sinovio.
  • Paratendonitis con tendinosis: Paratendonitis asociada a la degeneración intratendinosa.
  • Tendinosis: Degeneración intratendinosa (comúnmente debido al envejecimiento, microtraumatismo, compromiso vascular).
  • Tendinitis: Inflamación del tendón.

Localizaciones Más Frecuentes

  • Flexores de la mano
  • Abductores del pulgar
  • Tibial anterior
  • Tendón de Aquiles
  • Radiales
  • Peroneos
  • Extensores del pie

Fases de Evolución de la Lesión Tendinosa

  • Fase 1: Dolor después del entrenamiento o juego.
  • Fase 2: Dolor al inicio de la actividad deportiva que va cediendo con “el calentamiento”.
  • Fase 3: Dolor persistente durante y después de la actividad deportiva, que obliga al deportista a abandonar.
  • Fase 4: Rotura tendinosa completa.

Fases de la Reparación

  • Fase aguda inflamatoria (0-7 días): Fagocitosis de las fibras del tendón lesionado.
  • Fase proliferativa (hasta 6 semanas): Proliferación de fibroblastos, génesis de fibrillas y maduración.
  • Fase remodelación (hasta los 12 meses): Orientación final de las fibras de colágeno paralelas y según fuerzas de tracción.

Factores de Fracaso en el Tratamiento Tendinoso

  • Intrínsecos:
    • Vulnerabilidad vascular
    • Envejecimiento
    • Alteraciones irreversibles
    • Predisposición genética
  • Extrínsecos:
    • Sobreuso
    • Técnica incorrecta
    • Entrenamiento inadecuado
    • Equipación inadecuada
    • Inestabilidad articular
    • Deshidratación
    • Desequilibrio dietético

Pronóstico del tratamiento de fisioterapia: Cuando el paciente se presenta justo tras la primera aparición del cuadro clínico, la recuperación se efectúa habitualmente en menos de 2 semanas para una tendinitis y en 6-10 semanas para una tendinosis. Cuando el paciente se presenta en un estado más crónico, hacen falta unas 4-6 semanas para una tendinitis y de 3-6 meses para una tendinosis.

Fisioterapia y Lesión Tendinosis: Principios Basados en la Sintomatología Clínica

  • Prioritario:
    • Disminución del dolor (mejora de la función)
    • Control de la inflamación
    • Control de las cargas mecánicas
  • Algunas técnicas:
    • Ondas de choque (ESWT)
    • US
    • Cyriax
    • EPI (Galvanic electricity)
    • Ejercicios en excéntrico

El dolor asociado con la tendinopatía puede ser recurrente, y a menudo aparece varias veces en la carrera de un atleta. La reducción del dolor puede no indicar la resolución de la patología, y los cambios de carga pueden provocar la reaparición de los síntomas. La pérdida de la fuerza musculotendinosa, como una interrupción prolongada del entrenamiento parece exponer al tendón a un mayor riesgo de que se vuelvan a desarrollar los síntomas.

Principios Clínicos del Tratamiento en Lesión Tendinosa

  1. Reducción de carga mecánica abusiva: Fundamental determinar la línea base de carga sobre la que vamos a iniciar el tratamiento de fisioterapia.
  2. Mejorar la función MUSC-TEND: Fortalecimiento de músculo débil (3 meses). Incremento gradual en velocidad (6 meses) y patrones motores específicos del gesto deportivo. Retorno progresivo al entrenamiento y competición.
  3. Mejorar la capacidad de absorción de fuerzas en miembro inferior: En la cadena cinética cerrada, la articulación de la rodilla y la función del tendón rotuliano son un amortiguador secundario, ya que la articulación del tobillo, el pie y el complejo de la pantorrilla son los principales puntos de contacto con el suelo. Tener en cuenta aquellos factores que comprometan la función de estas estructuras. Trabajo ROM tobillo y músculo gemelos inciden directamente en las cargas que llegan a rodilla en fase de carrera y salto.
  4. Reentrenamiento de patrones motores: Aunque la mejora de la fuerza mejora el patrón motor, éste debe trabajarse de forma específica. Trabajo de progresión de ejercicios sencillos incrementando su complejidad, garantizando la vuelta al entrenamiento y competición.
  5. Reposo activo: Considerar todas aquellas actividades que se pueden hacer sin someter a estrés al tendón.
  6. Electroterapia: Solo en aquellos casos en los que queremos generar respuesta inflamatoria… o controlar la inflamación. Ondas de choque, US, EPI.
  7. Relevante por su papel sobre la musculatura: La tendinopatía puede beneficiarse del estímulo mecánico de las fricciones.
  8. Estiramientos: No actúan directamente sobre el tendón, pero mejoran la funcionalidad muscular y el patrón motor. Acortamiento muscular en CC de MMII relacionados con tendinopatías:
    • Isquiotibiales
    • Gemelos/ Soleo
    • Tensor fascia lata, psoas, cuádriceps
  9. Tiempos de recuperación: Proceso largo, especialmente en casos de debilidad muscular, inicio del tratamiento en fases avanzadas u otros factores asociados a la lesión primaria (6-12 meses).
  10. Valoración de la progresión en el tratamiento: Escala VISA, clasificación clínica basada en la gravedad sintomática, la capacidad funcional y la capacidad deportiva. Cuestionario de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100. El estado más satisfactorio correspondería a una puntuación de 100.

Test sentadilla declinada:

Otra herramienta clínicamente valiosa para discriminar la función del extensor de rodilla. El descenso de 25 grados disminuye la contribución de la pantorrilla a la postura en cuclillas, y al mantener el tronco en posición vertical (para minimizar la función de los glúteos), y completarlo en una sola pierna, los extensores de rodilla se cargan al máximo. Al cuantificar el dolor (escala verbal de 10 puntos) y registrar el ángulo de flexión de la rodilla en el que se produce este dolor, es una herramienta de reevaluación fiable y sencilla.

  1. Fracaso del tratamiento conservador: En algunos casos la fisioterapia mejora la función, pero no termina de resolver la sintomatología clínica. Opciones:
    • Infiltraciones (corticoesteroides)
    • Cirugía
    • Retiro deportivo

    Las inyecciones de corticoesteroides ofrecen un alivio del dolor a corto plazo (hasta 8 semanas) que puede permitir que la rehabilitación progrese. Clínicamente, si una inyección no permite el progreso, es poco probable que las inyecciones múltiples mejoren el resultado. Tendinopatías relacionadas con el deporte y el ejercicio: examen de determinadas cuestiones de actualidad por los participantes en el segundo simposio internacional sobre tendinopatía científica.